黃晶晶 鄧 杰 徐 曦 肖明中

1.湖北省中醫(yī)院(湖北 武漢， 430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 3.湖北省中醫(yī)藥研究院

非酒精性脂肪性肝炎(NAFLD) 是指非飲酒史或其他因素導(dǎo)致的,以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞脂肪變性及肝小葉炎癥為特征的臨床病理綜合征。是21世紀(jì)全球重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其在世界范圍內(nèi)的患病率為6%～33%，平均患病率為24.4%，在我國(guó)的患病率可達(dá)15%～20%[1]。單純性脂肪肝一般多無(wú)癥狀，發(fā)展緩慢，病情進(jìn)展可導(dǎo)致NASH、肝纖維化、肝硬化、甚至肝細(xì)胞癌(HCC)。NAFLD還與2型糖尿病、心血管疾病、代謝綜合征等疾病的發(fā)生密切相關(guān)。NAFLD已成為我國(guó)第一大慢性肝病和健康體檢肝臟生物化學(xué)指標(biāo)異常的首要原因[2]。健康生活習(xí)慣、合理膳食及加強(qiáng)體育鍛煉是預(yù)防、干預(yù)該病的重要手段。中醫(yī)藥及中醫(yī)針刺療法治療脂肪性肝炎有較好療效[3]。本研究對(duì)30例非酒精性脂肪性肝炎患者，運(yùn)用針刺療法聯(lián)合中藥減脂瘦身方袋泡茶治療，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究納入的60例患者全部來(lái)自于2017年10月～2018年2月湖北省中醫(yī)院肥胖專(zhuān)科門(mén)診，男性34例，女性26例，年齡18～50歲。將60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，每組30人，兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體情況見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)分會(huì)《中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南》[4]，符合非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)者：①無(wú)飲酒史或飲酒含乙醇量每周小于 140 g(女性<70 g)；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾??；③肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的診斷標(biāo)準(zhǔn)且無(wú)其他原因可供解釋。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②簽署知情同意書(shū)；③年齡在18～50歲之間者(性別不限)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①治療期間不能戒酒者；②合并心、腦、腎和造血功能系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；③妊娠或哺乳期婦女、精神病患者；④在治療前3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)針灸治療的患者；⑤正在接受其他方案減重、脂肪肝治療的患者；⑥治療期間不能配合者。

1.3 治療方法 兩組患者均制定飲食處方和運(yùn)動(dòng)處方，治療組患者在此基礎(chǔ)上予以針刺治療聯(lián)合中藥減脂瘦身方袋泡茶綜合治療。兩組患者均觀察治療12周。

1.3.1 針刺治療 ①取穴：中脘(人體上腹部，前正中線上，當(dāng)臍中上4寸)、雙側(cè)天樞(臍中旁開(kāi)2寸)、雙側(cè)帶脈(側(cè)腹部，第11肋骨游離端下方垂線與臍水平線的交點(diǎn)上)、雙側(cè)豐隆(小腿前外側(cè)，外踝尖上八寸，條口穴外一寸，距脛骨前緣二橫指)、雙側(cè)足三里(小腿外側(cè)，犢鼻下3寸，犢鼻與解溪連線上)。②針刺操作：常規(guī)消毒，安定患者情緒，囑患者調(diào)整好呼吸，取30 mm×40 mm毫針針刺施以常規(guī)針刺。隔天針刺1次，每周三次，每次留針30分鐘。4周為1個(gè)療程，共計(jì)治療3個(gè)療程。

1.3.2 減脂瘦身方 研究采用的減脂瘦身方袋泡茶為湖北省中醫(yī)院肥胖專(zhuān)科經(jīng)驗(yàn)方，由桑葚、荷葉、陳皮、枸杞等10多味藥食同源的中藥組成，低溫干燥，粗顆粒粉碎，袋泡茶裝包，每包10g，每日2包，500ml開(kāi)水沖泡30min或養(yǎng)生壺煎煮15min以上，每日頻飲至無(wú)中藥味沖泡、煎煮出為止。

1.3.3 飲食處方制定 飲食處方的制定建立在患者體質(zhì)的基礎(chǔ)上，首先根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)儀對(duì)患者的體質(zhì)做出診斷，然后由湖北省中醫(yī)院肥胖專(zhuān)科醫(yī)師根據(jù)食物的寒、熱、溫、涼的藥食同源屬性，給出符合患者體質(zhì)的飲食處方。根據(jù)患者每日的能量消耗及減少體重的考慮，估算每日生理總需要量，制定營(yíng)養(yǎng)方案。根據(jù)患者每天應(yīng)攝入的熱量，制定周期飲食計(jì)劃食譜，食譜根據(jù)《中國(guó)居民膳食指南(2016)》，并合理按照碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪為5∶3∶2的比例，且早、中、晚三餐的能量分配比為40%∶40%∶20%進(jìn)行制定，加大膳食纖維含量，保證每日20～30g。鼓勵(lì)受試者每天一日三餐按照建議進(jìn)食，每天醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)餐情況進(jìn)行詢(xún)問(wèn)、觀察、記錄并給予指導(dǎo)。

1.3.4 運(yùn)動(dòng)處方 以中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)為主。有氧運(yùn)動(dòng)40min/次,包括快走、慢跑、騎車(chē)、游泳等運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：患者主觀感覺(jué)以運(yùn)動(dòng)之后稍有出汗，疲勞感輕，不影響飲食、睡眠及日常生活為度；運(yùn)動(dòng)時(shí)要求患者達(dá)到靶心率，靶心率=(220-年齡)×60%～80%。運(yùn)動(dòng)頻率，每周4～5次；抗阻運(yùn)動(dòng)，20min/次，包括彈力帶練習(xí)、仰臥起坐、平板支撐、卷腹等運(yùn)動(dòng)，每周4～5次。

1.4 主要指標(biāo)檢測(cè) 2組患者均于治療前后檢測(cè)肝臟B超、BMI、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積、CAP、TC、TG、ALT、AST等指標(biāo)。肝臟B超變化作為評(píng)判臨床療效的依據(jù)之一。

1.4.1 人體成分測(cè)定 人體組成成分測(cè)定采用韓國(guó)Biospace有限公司生產(chǎn)InBody 720人體成分分析儀，受檢者于清晨空腹排空大小便之后處于安靜狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試時(shí)受檢者赤足站立于腳踏電極板上，雙手自然下垂，輕柔地握住手部電極，并使身體軀干與上肢之間的夾角保持在15度，受檢者處于放松狀態(tài)，測(cè)試指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積(VFA)等指標(biāo)。

1.4.2 脂肪衰減指數(shù)(CAP)測(cè)定 使用肝臟彈性硬度儀器(FibroTouch)測(cè)量，由專(zhuān)職護(hù)士操作，患者仰臥位，暴露右側(cè)腋前線及腋中線部位，在第6至第8肋間選擇部位進(jìn)行檢查。每例患者成功檢測(cè)10次以上，成功率100%為有效測(cè)量(成功率為成功檢驗(yàn)次數(shù)/總檢測(cè)次數(shù))，取測(cè)量值的中位數(shù)作為結(jié)果，結(jié)果以db/m為單位。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：患者的癥狀消失，肝臟B超顯示脂肪肝表現(xiàn)消失，肝功能、血脂恢復(fù)正常。②顯效：癥狀體征基本消失，肝臟B超示脂肪肝病情分級(jí)下降2個(gè)級(jí)別(重度轉(zhuǎn)為輕度)。③有效：癥狀、體征明顯改善，肝臟B超示脂肪肝病情分級(jí)下降1個(gè)級(jí)別(重度轉(zhuǎn)為中度、中度轉(zhuǎn)為輕度)。④無(wú)效：癥狀、體征無(wú)改善，肝臟B超示脂肪肝無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后總有效率比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療前后ALT、AST及TC、TG比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后ALT、AST及TC、TG比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01

2.3 兩組患者治療前后BMI、體脂百分比、VFA、CAP比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后BMI、體脂百分比、VFA、CAP變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05，**P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P<0.05，##P<0.01

3 討論

肝臟是脂肪代謝的重要場(chǎng)所，脂肪肝的產(chǎn)生是由于脂肪在肝內(nèi)的過(guò)度堆積，而非酒精性脂肪性肝病是一種肝臟脂肪代謝功能出現(xiàn)障礙導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂類(lèi)物質(zhì)累積過(guò)多而出現(xiàn)的綜合征。有研究表明，無(wú)論男女性，內(nèi)臟脂肪面積比其他指標(biāo)更易增加NAFLD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明內(nèi)臟型肥胖比皮下型肥胖更易增加NAFLD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。研究表明，脂肪性肝炎患者體重減輕≥ 10%可以使90%的NASH患者肝臟炎癥指標(biāo)緩解，纖維化改善45%[6]。對(duì)于肥胖性脂肪肝患者體重的減輕能夠有利于脂肪肝的恢復(fù)和緩解。

中醫(yī)認(rèn)為非酒精性脂肪性肝炎與痰、濕、瘀、積關(guān)系密切，針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，通過(guò)對(duì)相應(yīng)穴位的刺激，能夠起到化痰祛瘀、祛濕消積的作用，從而改善脂肪肝的癥狀。有研究顯示針刺能降脂，其作用機(jī)理主要是通過(guò)增強(qiáng)交感神經(jīng)功能，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，進(jìn)而讓細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶被激活，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷增多，從而使進(jìn)行脂肪分解[7]。針刺可以調(diào)整機(jī)體脂質(zhì)代謝過(guò)程中多種酶的功能，增強(qiáng)其活性，使血脂被更快地轉(zhuǎn)化、利用，并促進(jìn)腸肝循環(huán)，使膽固醇轉(zhuǎn)化膽汁酸及類(lèi)固醇激素，從而降低血脂含量[8]。所選穴位中，中脘為胃之募穴，八會(huì)穴之腑會(huì)，是脾胃運(yùn)化之樞紐，且痰濕生于脾，肥人多痰濕，故刺中脘，可調(diào)理脾胃、行氣化痰，通過(guò)加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，達(dá)到減脂的效果。占文翔[9]提出，在胃腸處于較弱蠕動(dòng)狀態(tài)下針刺中脘可使蠕動(dòng)增強(qiáng)；胃腸處于較強(qiáng)蠕動(dòng)狀態(tài)下針刺中脘則這種作用不明顯。天樞為胃經(jīng)之募穴，胡先平[10]等對(duì)非酒精性脂肪肝大鼠的結(jié)腸細(xì)胞進(jìn)行研究后結(jié)果顯示非酒精性脂肪肝大鼠存在胃腸動(dòng)力障礙，秦慶廣[11]等通過(guò)研究表明針刺天樞能激活支配遠(yuǎn)端結(jié)腸的骶副交感神經(jīng)，從而促進(jìn)遠(yuǎn)端結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)。帶脈為足少陽(yáng)經(jīng)與帶脈之會(huì)，通過(guò)抑制食欲，可有效控制熱量攝入，從而降低體內(nèi)脂肪含量，達(dá)到治療脂肪肝的作用[12]。豐隆為胃之絡(luò)穴，是治痰要穴，有研究表明針刺豐隆穴能調(diào)節(jié)肝脾腎功能，健脾化濁，運(yùn)脾通腑，對(duì)非酒精性脂肪性肝炎有一定療效[13]。足三里是補(bǔ)益后天之要穴，現(xiàn)代研究表明其對(duì)治療肝病也有明顯療效，對(duì)抗肝損傷有顯著意義[14]。針刺療法對(duì)于抑制食欲，加速脂肪代謝，控制患者體重，緩解脂肪肝有較好的療效。

減脂瘦身袋泡茶方組方藥物均來(lái)自2017年衛(wèi)計(jì)委公布的藥食同源原料目錄，配伍組成具有健脾利濕、益氣補(bǔ)腎之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究，諸藥都具有降脂、護(hù)肝、調(diào)節(jié)腸道菌群的功效。該方選用藥食同源藥物，既具有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，又可防病治病，安全無(wú)副作用，可長(zhǎng)期服用。

本研究通過(guò)針刺中脘、天樞、帶脈、豐隆、足三里等穴位，加上減脂瘦身袋泡茶方共同治療非酒精性脂肪性肝炎，結(jié)果顯示患者治療前后BMI、體脂百分比、內(nèi)臟脂肪面積、ALT、AST、TC、TG及CAP值均有顯著的改善，臨床療效優(yōu)于單純飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。針刺療法安全無(wú)副作用，減脂瘦身方的組成也均為藥食同源的中藥，二者配合應(yīng)用，在科學(xué)飲食和運(yùn)動(dòng)方案基礎(chǔ)上防治非酒精性脂肪性肝炎值得臨床推廣應(yīng)用。