王 鳴 楊雙雙 郭 威 邢銘友 宋建新

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科 (湖北 武漢， 430030)

肝纖維化是各種病因引起的慢性肝臟疾病的共同病理過(guò)程，是肝內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)增生與降解失衡，進(jìn)而導(dǎo)致肝內(nèi)纖維結(jié)締組織過(guò)度沉積的結(jié)果。在我國(guó)，病毒性肝炎仍是引起肝纖維化的主要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有57%的肝硬化和78%的肝細(xì)胞癌(HCC)患者與乙型肝炎病毒(HBV)或丙型肝炎病毒(HCV)感染有關(guān)[1]，失代償期肝硬化患者的5年生存率僅為14%～35%[2]。

一直以來(lái)，肝穿刺活檢是評(píng)估肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該檢查具有創(chuàng)傷性，且不宜動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情變化，這些局限性限制了其在臨床普及。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者致力于探索無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的方法，其中，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/血小板比值指數(shù)(APRI)已成為常規(guī)的檢查項(xiàng)目，中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[3]已把APRI作為肝纖維化非侵襲性診斷的一項(xiàng)依據(jù)，且指南指出APRI指數(shù)>2預(yù)示患者已發(fā)生肝硬化。本研究評(píng)估了APRI指數(shù)對(duì)于HBV感染相關(guān)肝纖維化的診斷價(jià)值，并探討不同程度的慢性乙型肝炎患者APRI指數(shù)與臨床特征的關(guān)系，旨在為患者病情判定及治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月1日至2016年12月31日在武漢同濟(jì)醫(yī)院感染科住院的慢性乙型肝炎患者113例。男66例，女47例。年齡14～75歲，平均(45.10±12.54)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：疾病診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》。按照指南將入選病例分為兩組:慢性肝炎組49例,患者血清HBV DNA、HBsAg陽(yáng)性，伴有不同程度的肝功能損害；肝炎后肝硬化組64例,患者肝功能減退且出現(xiàn)門(mén)脈高壓的臨床表現(xiàn)，B超或CT提示肝硬化，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張或肝穿刺活檢提示肝內(nèi)假小葉形成，APRI>2。排除標(biāo)準(zhǔn)：人類(lèi)免疫缺陷病毒(HIV)及其他嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、藥物性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、妊娠或合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 所有病例均于入院當(dāng)日檢測(cè)血常規(guī)，包括白細(xì)計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血小板計(jì)數(shù)(ALT)；肝功能，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)；腎功能，包括尿素氮(BUN)、肌酐(sCr )、腎小球?yàn)V過(guò)率估算值(eGFR)；凝血功能指標(biāo)，包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)；行肝臟彩超或CT檢查評(píng)估肝硬化程度、脾臟大小及腹水情況。

1.3 APRI計(jì)算及分組標(biāo)準(zhǔn) APRI=(AST/ULN)×100/PLT[4]，我院AST檢測(cè)正常值上限(ULN)為40U/L，使用PLT數(shù)值表達(dá)“A×109/L”中的“A”參與APRI的計(jì)算。《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》指出APRI指數(shù)>2提示患者發(fā)生肝硬化。按此標(biāo)準(zhǔn)再次分肝硬化組33例(即APRI>2)，無(wú)肝硬化組80例(即APRI<2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APRI情況 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者APRI情況

2.2 兩組患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查情況 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者脾臟大小及腹水情況 見(jiàn)表3。

表3 兩者患者脾臟大小及腹水情況比較 [n(%)]

與無(wú)肝硬化組比較，**P<0.01

3 討論

鑒于肝穿刺活檢的局限性。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外建立了多種肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷模型。如APRI、FIB-4、Forns、FibroMeter等[5]。其中，AST/PLT指數(shù)，即APRI是新發(fā)展起來(lái)的參數(shù)診斷模型，主要是優(yōu)化不同的血清學(xué)指標(biāo)，由公式計(jì)算綜合得分，進(jìn)而為判斷肝纖維化程度提供依據(jù)。相比于肝活檢的多種局限性來(lái)說(shuō)，APRI模型僅涉及兩個(gè)測(cè)量指標(biāo)，取值是連續(xù)性變量，具有檢測(cè)簡(jiǎn)單、快捷、價(jià)格經(jīng)濟(jì)，易于計(jì)算判斷等特點(diǎn)，在肝纖維化診斷中表現(xiàn)出良好的診斷價(jià)值，故臨床應(yīng)用較為廣泛[6]。文獻(xiàn)報(bào)道，APRI與肝纖維化的程度具有相關(guān)性[7]。Schiavon[8]等研究發(fā)現(xiàn)，APRI可預(yù)測(cè)顯著肝纖維化，利用APRI可使52%的患者避免肝組織活檢。Shin[9]等研究指出，APRI可能在預(yù)測(cè)HBV感染相關(guān)肝纖維化方面有較好的診斷價(jià)值。我國(guó)學(xué)者也發(fā)現(xiàn)APRI與慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度成正相關(guān)，可用于預(yù)測(cè)慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度[10]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)APRI可用于轉(zhuǎn)氨酶正常值上限2倍以下的慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度的判斷，對(duì)臨床選擇抗病毒治療的時(shí)機(jī)具有一定指導(dǎo)意義，并指出根據(jù)HBV DNA水平可制定對(duì)應(yīng)的APRI評(píng)價(jià)肝纖維化程度，可提高臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

表2 兩者患者相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

與無(wú)肝硬化組比較，**P<0.01

本研究通過(guò)測(cè)定APRI，發(fā)現(xiàn)肝硬化組患者APRI較正常對(duì)照組明顯升高，與上述研究結(jié)論相一致，提示APRI可以有效評(píng)估肝纖維化程度。此外，APRI與慢性乙型肝炎患者的相關(guān)臨床特征有相關(guān)性。無(wú)肝硬化組患者WBC、RBC、PLT高于肝硬化組，推測(cè)APRI評(píng)分以2為界，血常規(guī)明顯受影響?？赡艿脑蚴牵孩貶BV DNA可抑制造血細(xì)胞的增殖和分化，抑制效果顯示依賴病毒血清濃度[12]；②肝病時(shí)5’-脫碘酶活性降低，使T4轉(zhuǎn)化為T(mén)3減少[13]。甲狀腺激素水平低下時(shí)，血中促紅細(xì)胞生成素水平亦降低[14]，此外．正常肝臟可能具有合成促紅細(xì)胞生成素前驅(qū)物質(zhì)的作用，而肝功能障礙時(shí)，促紅細(xì)胞生成素前驅(qū)物質(zhì)產(chǎn)生減少，也是貧血的因素之一[15]；③脾臟分泌血小板抗體(PA-IgG)增多而加重血小板的破壞[16]。隨著APRI的增高，肝纖維化程度逐步加深[10]，肝功能損害會(huì)逐漸加重，此外凝血功能因肝臟合成的凝血因子匱乏而下降，本研究也發(fā)現(xiàn)在無(wú)肝硬化組患者AST、ALT水平及PT、APTT水平均低于肝硬化組，證實(shí)了上述結(jié)論。

綜上所述，APRI能夠評(píng)估慢性乙型肝炎患者肝纖維化程度，其可以通過(guò)便捷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)就可計(jì)算出，有望為臨床初步篩查肝纖維化患者提示依據(jù)。