劉巧紅 劉江凱 李素領(lǐng)

1．河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (河南 鄭州, 450046) 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽科

肝衰竭是臨床較為常見(jiàn)的嚴(yán)重的肝損傷疾病，其具有病情重、并發(fā)癥多、死亡率高的特點(diǎn)[1]，且其死亡率隨并發(fā)癥增多而升高。內(nèi)毒素血癥是導(dǎo)致肝衰竭的重要因素之一，其中尤以TLR4/NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路為主[2，3]。中醫(yī)藥在防治肝衰竭腸源性?xún)?nèi)毒素血癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，有研究指出中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎，其病死率可下降至37.08%[4]。本研究采用解毒化瘀通腑顆粒聯(lián)合西藥綜合治療34例亞急性及慢加急性肝衰竭患者，并與僅采用西藥綜合治療的34例患者進(jìn)行比較。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例均來(lái)自河南中醫(yī)藥大學(xué)脾胃肝膽科及河南省人民醫(yī)院感染科2016年3月至2017年3月期間住院的患者，共68例。參照隨機(jī)數(shù)字表，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各為34例，在觀察過(guò)程中，試驗(yàn)組及對(duì)照組分別有3例、5例患者因死亡未完成觀察被剔除。故試驗(yàn)組中31例，男23例，女8例；平均年齡(46.5±8.7)歲。對(duì)照組中29例，男21例，女8例；平均年齡(45.8±6.8)歲。兩組患者在性別、年齡、職業(yè)、既往肝病史、合并癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2012年版肝衰竭診治指南[5]中亞急性或慢加急性肝衰竭西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①診斷均符合上述標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～65歲之間；③20%≤PTA≤40%者；④未合并上消化道出血及肝性腦病II期及以上者；⑤中醫(yī)辨證無(wú)明顯寒濕、陽(yáng)虛之象者(參照中醫(yī)內(nèi)科黃疸辨證分型)

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有糖尿病、內(nèi)分泌病、腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者；②嚴(yán)重的心、腦、腎等其他系統(tǒng)疾病和精神障礙者；③近期服用中西藥免疫制劑者；④孕婦和哺乳期婦女以及對(duì)藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法 ①基礎(chǔ)治療：兩組患者入院后均給予常規(guī)西藥綜合治療，包括一般治療、針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制的治療、并發(fā)癥治療以及單純血漿置換(1次/3d，每位患者行3～4次)。②試驗(yàn)組患者在上述基礎(chǔ)治療上加用解毒化瘀通腑顆粒，藥物為茵陳、赤芍、金錢(qián)草各30g，黃芩、郁金各15g，大黃10g。由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院散裝顆粒劑藥房統(tǒng)一提供，2次/d，沖服，療程均為30天。

1.6 觀察指標(biāo)及方法 觀察患者治療前后臨床癥狀改變、肝功能(ALT、AST、ALP、GGT、Alb、TBil、Che)、凝血功能PTA、內(nèi)毒素(ET)、炎性通路相關(guān)指標(biāo)(TNF-a、IL-6、TLR4mRNA、NF-κBmRNA)。①TNF-a、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作(試劑盒由杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司提供)。②ET用終點(diǎn)顯色法檢測(cè)，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作(試劑盒由廈門(mén)鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司提供)。③TLR4mRNA、NF-κBmRNA的收集及檢測(cè)：分別于患者入院后第2天清晨、治療30天后清晨，6～7時(shí)空腹肘靜脈采血。采集EDTAK2管2ml，后用滅酶槍頭抽取300μl該靜脈全血并加入900μl RNA穩(wěn)定劑(該RNA穩(wěn)定劑由北京TIANGEN生物技術(shù)有限公司提供)，充分混合后凍存于-80℃保存?zhèn)溆?。RNA提取中使用的試劑盒由北京康為生物科技公司提供，嚴(yán)格按試劑盒實(shí)驗(yàn)步驟操作。RNA逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA所用試劑盒為HiFiScript cDNA Synthesis Kit試劑盒，嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作。Real-time熒光 PCR反應(yīng)中，TLR4、NF-κB和內(nèi)參GAPDH基因引物由南京金斯瑞生物科技有限公司設(shè)計(jì)合成，實(shí)驗(yàn)嚴(yán)格按照試劑操作步驟。引物序列設(shè)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 引物序列

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定。臨床治愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥80%；顯效：癥狀、體征明顯改善，60%≤證候積分減少≤80%；有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，40%≤證候積分減少<60%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少<40%。

1.8 安全性及不良反應(yīng) 及時(shí)觀察記錄兩組患者用藥后各種不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后肝功能結(jié)果比較

與本組治療前比較，☆P<0.05,☆☆P<0.01;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.2 兩組患者治療前后PTA及ET檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后PTA、ET結(jié)果比較

與本組治療前比較，☆P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.3 兩組患者治療前后TNF-α及IL-6結(jié)果比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后TNF-α、IL-6指標(biāo)比較

與本組治療前比較，☆P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.4 兩組患者治療前后TLR4mRNA及NF-κBmRNA檢測(cè)結(jié)果 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后TLR4mRNA、NF-κBmRNA水平比較(內(nèi)參

與本組治療前比較，☆P<0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05

2.5 兩組患者臨床療效 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較，△P<0.05

2.6 不良反應(yīng) 患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

肝衰竭的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，具體發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，其中內(nèi)毒素血癥(IETM)是促進(jìn)肝病重癥化與慢性化，導(dǎo)致肝衰竭的重要因素之一。資料顯示病毒性肝炎患者中有35%～65%伴有腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的發(fā)生，重癥肝炎患者IETM的出現(xiàn)率為70%～100%，肝硬化則達(dá)79%～92%[6]。慢性及重癥肝病患者多伴有不同程度的腸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能的改變[7，8]，內(nèi)毒素易透過(guò)受損的黏膜屏障，進(jìn)而形成IETM。肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞變性壞死及門(mén)脈系統(tǒng)的改變使肝臟不能正常代謝這些有毒物質(zhì)，積于體內(nèi)則進(jìn)一步加重肝損傷，有學(xué)者認(rèn)為“內(nèi)毒素-巨噬細(xì)胞-細(xì)胞因子風(fēng)暴”是其核心環(huán)節(jié)[9]。近年來(lái)研究認(rèn)為T(mén)oll樣受體4(TLR4)是介導(dǎo)內(nèi)毒素主要毒性成分脂多糖(LPS)誘導(dǎo)細(xì)胞激活的主要跨膜受體[10～12]，其中以TLR4/NF-κB信號(hào)傳導(dǎo)通路為主[2，3]。LPS與TLR4結(jié)合后，引發(fā)細(xì)胞膜內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，啟動(dòng)多種與炎癥反應(yīng)相關(guān)的基因表達(dá)，激活NF-κB，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放[13，14]，如TNF-α、IL-1β、IL-6、TGF-β1、白三烯等，加重肝損害。

近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治肝衰竭腸源性?xún)?nèi)毒素血癥、延長(zhǎng)患者生命及改善預(yù)后的研究取得一定進(jìn)展，優(yōu)勢(shì)日益突出[15-17]。中醫(yī)學(xué)中雖然沒(méi)有肝衰竭腸源性?xún)?nèi)毒素血癥的同義病名，但根據(jù)對(duì)該病的證候描述及辯證施治，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“瘟黃”、“肝瘟”、“黃疸”、“臌脹”、“熱毒證”等范疇?！皾瘛?、“熱”、“毒”、“瘀”貫穿疾病始終[18～21]，為該病主要的病理因素。解毒化瘀通腑方源于我院多年來(lái)的臨床經(jīng)驗(yàn)方退黃合劑(治療黃疸性肝炎及重型肝炎有顯著療效)。退黃合劑的前期研究表明[22]該方能降低膽汁淤積性大鼠內(nèi)皮素1(ET-1)的含量、升高Na-K-ATP酶的活性，改善肝臟微循環(huán)；臨床研究[23,24]發(fā)現(xiàn)口服退黃合劑聯(lián)合灌腸能夠改善高膽紅素血癥及重型肝炎患者肝功能，降低膽紅素水平，縮短病程，改善患者預(yù)后。解毒化瘀通腑方較退黃合劑，增加了赤芍以增涼血活瘀功效；加大大黃用量以增通腑之功；另方中茵陳苦寒下降，為治療肝膽疾病的要藥，清利濕熱毒邪，是為君藥；黃芩清熱解毒，助茵陳解毒退黃；金錢(qián)草清熱利膽，除濕退黃，與黃芩共為臣藥；郁金功專(zhuān)肝膽，行氣活血、涼血逐瘀，能引諸藥直達(dá)病所；赤芍與郁金同用以助赤芍祛濕退黃之功。全方共奏涼血解毒、活瘀通腑之功效。

本研究結(jié)果，表明肝衰竭患者在西藥綜合治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合解毒化瘀通腑方，可更好地降低患者血清內(nèi)毒素水平，改善肝功能，控制病情進(jìn)展。解毒化瘀通腑方可減輕SALF&ACLF患者臨床癥狀，改善肝臟的膽汁淤積狀態(tài)，減輕肝損傷。其作用機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)SALF&ACLF患者內(nèi)毒素的排泄或者抑制其吸收，減少內(nèi)毒素的肝臟毒性反應(yīng)，減輕肝損傷；并通過(guò)降低血清內(nèi)毒素水平，影響患者TLR4/NF-κB信號(hào)通路，減少TNF-a、IL-6等相關(guān)炎性因子的產(chǎn)生及釋放，減輕肝損傷。

本研究也存在一些不足，研究未能統(tǒng)一肝衰竭的基礎(chǔ)疾病及發(fā)病原因，雖收集的病例中乙型肝炎相關(guān)肝衰竭的患者占77%，但其他發(fā)病原因也可能對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；其次，關(guān)于TLR4/NF-κB通路，僅測(cè)量了該通路的基因表達(dá)，未檢測(cè)蛋白表達(dá)，數(shù)據(jù)不夠全面，不能更深入地說(shuō)明該通路的變化；再次，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)中選取的炎性因子較少，僅選取了TLR4/NF-κB通路下游的炎性因子TNF-a及IL-6，不能更深入的說(shuō)明解毒化瘀通腑方對(duì)該通路上下游炎性因子的影響。最后，因時(shí)間限制，本研究樣本量較小，觀察周期也較短，在一定程度上影響了結(jié)果的分析，需要更大規(guī)模、更大樣本的科學(xué)研究佐證。