孫少帥 龔伊凡 周婉迎 黃偉榮

【摘要】久瀉是中醫(yī)脾胃病門診常見的疾病之一，病機復(fù)雜，纏綿難愈，嚴重影響人們的生活質(zhì)量。黃偉榮副主任醫(yī)師認為肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、寒熱錯雜為久瀉臨床常見證型，分別采用抑肝扶脾、健脾祛濕、溫補脾腎、平調(diào)寒熱之法治之，往往收效甚佳。黃老強調(diào)“健脾至始至終，運脾因時相宜”、 “分利不宜太過，收澀不宜過早”、 “祛濕勿忘治風，補氣少佐溫陽”、 “治瀉當需忌口，防復(fù)重在調(diào)護”，其學術(shù)思想對于脾胃病的治療具有一定參考意義。

【關(guān)鍵詞】久瀉;臨床經(jīng)驗;中醫(yī);黃偉榮

泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證，起病緩，病程長，泄瀉呈間歇性發(fā)作者為久瀉[1]。久瀉歸屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學“久泄”范疇。《素問·氣交變大論》中所載“鶩溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”等是對本病最早的記錄。黃偉榮副主任醫(yī)師，系福建中醫(yī)藥大學附屬晉江市中醫(yī)院脾胃病科主任，碩士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作30余年，學驗俱豐，中西匯通，臨床擅長治療胃腸道疾病及疑難雜癥，對久瀉的認識尤有獨到見解。筆者有幸侍診于旁，聆聽言教，受益匪淺，現(xiàn)將黃老治療久瀉經(jīng)驗整理如下，以饗同道。

1 辨證分型

黃老認為久瀉的病因以七情失調(diào)、先天稟賦不足、勞倦過度、久病臟腑虛弱等為多見，病位主要責之于肝、脾、腎，肝郁化火、脾氣素虛、腎陽不足均可導(dǎo)致脾虛不運，水濕不化，腸道分清泌濁失司，發(fā)為泄瀉。然久病必虛，氣血不運，水濕不化，導(dǎo)致濕熱、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，故久瀉不離“本虛標實”的病機。臨床辨證要注意，辨清寒熱虛實、輕重緩急，尤其要注意瀉下物的性狀、氣味等，注意區(qū)分病位主要在脾、在肝、在腎，方可遣方用藥。在臨床上，肝郁脾虛、脾虛濕盛、脾腎陽虛、寒熱錯雜為常見證型，具體論述如下：

（l）肝郁脾虛：泄瀉每因憂郁惱怒或精神緊張等情緒失調(diào)而發(fā)作，腹痛腸鳴，矢氣頻頻，時輕時重，瀉后痛減，脘痞胸悶，平素急躁易怒，暖氣少食，乏力懶言，舌邊紅，苔薄白，脈弦。黃老認為此證要抓住發(fā)病與情志相關(guān)，或伴有痛瀉，脈多兩關(guān)不調(diào)，左弦右緩。治宜抑肝扶脾止瀉，方選痛瀉要方加減：陳皮6g、炒白術(shù)10g、炒白芍10g、防風10g。若肝郁甚者，可加柴胡、佛手等疏肝解郁，或合柴胡疏肝散;若脾虛甚者，可加黨參、茯苓等健脾益氣，取四君子湯之義;若脘腹痛甚，宜重用炒白芍，至少30g，酌加烏藥、元胡等行氣活血止痛;若伴排便不爽者，可佐木香、野麻草等理氣清熱化濕;若腹瀉明顯，白芍改為6g;夜臥不寧者，加合歡皮、夜交藤、茯神等寧心安神。

（2）脾虛濕盛證：餐后即瀉，夾有黏液，大便時溏時瀉，腹痛隱隱，綿綿不休，勞累或受涼后發(fā)作或加重，神疲納呆，四肢倦怠，面色萎黃，肢體倦怠，舌淡苔白，脈沉細弱。黃老認為此證關(guān)鍵在于餐后即瀉，伴有食少乏力，舌多胖大齒痕。治宜健脾滲濕止瀉，方選參苓白術(shù)散加減：黨參10g、炒白術(shù)10g、茯苓10g、白扁豆15g、陳皮lOg、炒淮山20g、蓮子肉15g、砂仁10g（后下）、薏苡仁20g、桔梗lOg。若泄瀉較重甚至瀉下如水者，可加茯苓、車前子等利水除濕;若飲冷加重，得溫則減者，加炮附子、干姜等溫補脾陽;若兼夾食積者，加炒麥谷芽、神曲、萊菔子等消食化積;若久瀉兼有氣陰兩虛者，加西洋參或麥冬、太子參、五味子等益氣養(yǎng)陰;若中氣下陷，頭暈?zāi)垦?，不耐久立，甚泄痢脫肛，宜改投補中益氣湯。

（3）脾腎陽虛證：晨起腹痛即腹瀉，完谷不化，腹部冷痛，得溫痛減，形寒肢冷，腰膝酸軟;不思飲食，舌淡胖，苔白滑，脈沉細。黃老認為此型辨證在于五更泄瀉，腰膝酸軟，伴有完谷不化，四肢不溫，舌多淡白。治宜溫腎暖脾止瀉，方選附子理中湯合四神丸加減：制附子10g（久煎）、干姜6g、黨參10g、炒白術(shù)10g、補骨脂10g、肉豆蔻10g、吳茱萸3g、五味子10g、炙甘草3g。若大便滑脫不禁者，加訶子、赤石脂、烏梅等澀腸止瀉;若兼有腰背疼痛者，加穿山龍、杜仲、雞矢藤等通絡(luò)止痛;若兼有胃脘痞滿者加佛手、厚樸、蘇梗等理氣消痞。

（4）寒熱錯雜證：泄瀉遷延不愈，四肢不溫，小腹動悸，胸脘痞悶，或粘液血便，腹中冷痛，口干口苦，心煩嘈雜，納谷不馨，飲冷則甚，舌淡紅，苔黃膩，脈弦。黃老認為此型主要與自覺癥狀相關(guān)，病程長，常以四肢不溫，心煩嘈雜，苔黃膩，脈弦為辨證要點。治宜平調(diào)寒熱止瀉，方選烏梅丸加減：烏梅20g、細辛6g、干姜9g、黃連6g、當歸lOg、制附子6g（久煎）、蜀椒5g、桂枝6g、人參6g、黃柏6g。若濕熱較重者，癥見肛門灼熱，心煩口干，脈數(shù)者，應(yīng)重用黃連、黃柏還可加敗醬草、風尾草、野麻草等清熱燥濕止瀉;若便膿血者，加三七、仙鶴草、地榆炭、槐花炭等活血止血;若伴瘀血腹痛者，加用蒲黃、紅花等活血化瘀止痛。

2 臨證備要

2.1 健脾至始至終，運脾因時相宜

泄瀉責之脾虛，“濕”是泄瀉的主要病理產(chǎn)物和致病因素，濕勝則濡瀉，故在治療泄瀉時，健脾祛濕法要貫穿始終。脾主長夏，長夏季節(jié)濕氣尤盛，是一年中氣候最炎熱、最潮濕的季節(jié)[2]，也是泄瀉好發(fā)的季節(jié)，治療時要在在健脾滲濕的基礎(chǔ)上，加以少量“白蔻仁、蒼術(shù)、厚樸、藿香”等芳香燥濕之品，可起到事半功倍之效。

2.2 分利不宜太過，收澀不宜過早

黃老認為泄瀉若水濕內(nèi)停，可加茯苓、車前子等分利水濕。久瀉不可分利太過，以防傷津耗氣，津能載氣，氣能生津，久瀉導(dǎo)致津液丟失，若過度分利，往往會劫其津液，耗其正氣;收澀過早，邪氣未去，往往會導(dǎo)致閉門留寇，萬不可以病程長短而濫用收澀。

2.3 祛濕勿忘治風，補氣少佐溫陽

脾虛日久，運化不利，水濕內(nèi)生，在健脾趨勢的基礎(chǔ)上可稍稍加入“升麻、柴胡、葛根、防風”等風藥，風能勝濕，輕可去實，又可助肝疏泄，使氣機條暢，水濕得化;脾虛日久，氣虛可發(fā)展至陽虛，癥見形寒肢冷，完谷不化等，需在補中益氣的同時加上“桂枝、仙靈脾、巴戟天、制附子”等溫陽之品，常收桴鼓之效。

2.4 治瀉當需忌口，防復(fù)重在調(diào)護

中醫(yī)治病強調(diào)未病先防，瘥后防復(fù)，對于久瀉等慢性疾病尤其適用。黃老認為病從口入，臨床上有患者是因為嗜食生冷冰涼之品直中脾胃，損傷脾陽所發(fā)生，所及忌食生冷非常重要，煎炸油膩助濕礙脾運化不宜入口。對于預(yù)防久瀉的復(fù)發(fā)，除了藥物鞏固療效外，患者還可進行自我保健，采用艾葉泡腳、摩腹、灸關(guān)元穴、按揉足三里等簡單易行的中醫(yī)方法進行自我保健，自制一些健脾益氣除濕的食療方如苡仁淮山蓮子粥。調(diào)適心情、適當鍛煉、規(guī)律作息往往都有助于防止泄瀉的復(fù)發(fā)。

3 驗案舉隅

王某某，女，53歲，2017年05月14日就診：以“反復(fù)大便不成形30余年”為主訴就診，體型偏胖，大便日行五六次，糞質(zhì)浠溏，飲冷受寒則加劇，甚則日行十余次糞質(zhì)如水，平素畏寒惡風，少氣乏力，納谷不馨，多食則脹，舌淡紅胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉無力。腸鏡檢查未見明顯異常。診斷：久瀉一脾虛濕盛證。治以健脾祛濕止瀉，方選參苓白術(shù)散加減，具體方藥如下.黨參1Og、炒白術(shù)10g、茯苓10g、白扁豆15g、陳皮10g、蓮子肉15g、砂仁10g（后下）、防風6g、薏苡仁20g、桔梗10g、炒淮山20、仙鶴草15g、制附子6g（久煎），15劑。日，一劑，水煎服，早晚溫服。

2017年05月31日二診：大便次數(shù)較前減少，日行三四次，糞質(zhì)糊狀，畏寒較前減輕，舌淡紅胖大邊有齒痕，苔薄白，脈沉。原方制附子加至10g，黨參加至15g，改砂仁6g（后下），15劑。日一劑，水煎服，早晚溫服。后改為補中益氣湯加減治療2月余而瘥。

按語患者體型偏胖，乏力、食少，泄瀉，舌胖大齒痕，一派脾虛之象。脾氣虛弱，土不生金，衛(wèi)表失于溫煦，故畏寒惡風;脾胃相連，飲食水谷腐熟運化不利，故食少納呆，脾氣不升，胃氣不降，氣郁中焦，故腹脹;水濕不運，泛于肌膚，故體型虛胖、舌體胖大，水濕下迫大腸，則清濁不分，大便浠溏;然久病損傷陽氣，鼓動無力，故脈沉。故辨證屬脾虛濕盛夾陽虛，治宜健脾除濕止瀉，兼以溫陽，方選參苓白術(shù)散加減。故全方以參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)，加附子溫陽，扶陽以溫煦衛(wèi)表，亦在溫補陽氣，增益健脾益氣之功氣機調(diào)暢;仙鶴草益氣補虛，收攝止瀉;全方健脾利濕為主，輔以溫陽，佐以收澀，氣機調(diào)暢，水濕得化，則泄瀉自止。

4 結(jié)語

久瀉病機復(fù)雜，病程較長，虛虛實實，治療難以速效，往往需要勸導(dǎo)患者樹立信心。臨床上要結(jié)合現(xiàn)代檢查結(jié)果，辨病與辨證相結(jié)合，抓住主證，四診合參，精準辨證，方可奏效。診治久瀉，亦可從三焦辨證、六經(jīng)辨證，拓寬視野，養(yǎng)成縝密的辨證思維，診療的要素的關(guān)鍵在于抓住久瀉的核心是脾虛生濕，針對性融合中醫(yī)內(nèi)外治，做好病人的心理和食療配合是提高中醫(yī)診治慢性病、疑難重癥的精要之所在。

參考文獻

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[3]覃驪蘭，馬淑然，劉燕池，中醫(yī)“脾主長夏”理論內(nèi)涵的探討[J].世界科學技術(shù)一中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15 （08）：1815-1820.