隋云龍 田字彬 毛濤 李曉宇 張鵬

[摘要]目的 探究木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)評(píng)估慢性胃炎的相關(guān)程度及影響其診斷結(jié)果一致性的因素， 推廣內(nèi)鏡下應(yīng)用木村-竹本分類法對(duì)慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)來評(píng)估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)。方法 選取2017年3～4月行胃鏡檢查患者230例，依據(jù)木村-竹本分類法進(jìn)行鏡下分級(jí)，再依據(jù)OLGA評(píng)估系統(tǒng)，綜合胃竇、胃體黏膜萎縮程度評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分期，分析兩評(píng)估系統(tǒng)的相關(guān)性及診斷結(jié)果的一致性。結(jié)果 木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)具有高度相關(guān)性（r=0.829，P<0.05）。兩評(píng)估系統(tǒng)對(duì)慢性胃炎診斷結(jié)果具有高度一致性（Kappa值0.722（P<0.05）。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析得出Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸煙（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾體抗炎藥（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影響兩系統(tǒng)診斷結(jié)果一致性的因素，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果影響不大。 結(jié)論 OLGA系統(tǒng)與木村-竹本分類法有較強(qiáng)的相關(guān)性，兩系統(tǒng)診斷結(jié)果的一致性也比較理想，故在臨床中可應(yīng)用木村-竹本分類法評(píng)估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，以達(dá)到檢出早期胃癌的目的。

[關(guān)鍵詞] 慢性胃炎；木村-竹本分類法；OLGA系統(tǒng)；上皮內(nèi)瘤變；早期胃癌

[中圖分類號(hào)] R573；R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）01-0015-04

Study on the correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system in chronic gastritis

SUI Yunlong1 TIAN Zibin2 MAO Tao2 LI Xiaoyu2 ZHANG Peng2

1.Department of Medicine， Qingdao University， Qingdao 266000， China； 2.Department of Gastroenterology， the Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， China

[Abstract] Objective To explore the relevance between Kimura-Toshimoto classification and OLGA system in evaluating chronic gastritis and the factors influencing the consistency of its diagnosis， and to promote the application of Kimura-Toshimoto classification under endoscopy to evaluate the risk of gastric cancer of gastric mucosa in patients with chronic atrophic gastritis. Methods Totally 230 patients underwent gastroscopy from March to April in 2017 were selected. The patients were classified by endoscopy according to Kimura-Toshimoto classification and then were staged according to OLGA evaluation system combined with gastric mucosal atrophy score of antrum and gastric body. The correlation between the two assessment system and the consistency of diagnostic results were analyzed. Results There was a highly correlation between Kimura-Takemoto classification and OLGA system， with a highly correlation coefficient of 0.829（P<0.05）. The two assessment systems had a highly agreement in the diagnosis of chronic gastritis with a Kappa value of 0.722（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that Hp infection（OR=3.113， 95%CI： 1.71-5.668， P<0.05）， smoking（OR=3.206， 95%CI： 1.35-7.611， P<0.05）， taking non-steroidal anti-inflammatory drugs （OR=5.018， 95% CI： 1.588-15.861， P<0.05） were the factors influencing the consistency of the two system diagnostic results. However， alcohol， bile reflux， age and gender did not affect the results of the two assessment systems apparently. Conclusion There is a strong correlation between the OLGA system and the Kimura-Takemoto classification， and the consistency between the two system diagnostic results is also quite satisfactory. Therefore， in the clinical practice， Kimura-Takemoto classification can be used to assess the risk of gastric cancer in the background mucosa of patients and to quickly find the high-risk background Mucosa， in order to achieve the purpose of detecting early gastric cancer.

[Key words] Chronic gastritis； Kimura-Takemoto classification； OLGA system； Intraepithelial neoplasia； Early gastric cancer.

慢性胃炎是多種因素引起的胃黏膜的慢性炎癥性病變，其中Hp感染被視為最常見的病因。在長期感染與其他致病因素作用下，胃黏膜經(jīng)歷慢性胃炎-萎縮-腸上皮化生-上皮內(nèi)瘤變-胃癌這一演變過程。慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）主要是指以胃黏膜固有腺體減少為主的慢性疾病，被公認(rèn)為是一種癌前病變，每年的癌變率約為0.5%～1.0%，做好其萎縮程度的評(píng)估及部分高?；颊叩亩ㄆ陔S訪檢查，對(duì)預(yù)防胃癌的發(fā)生至關(guān)重要。目前評(píng)估CAG應(yīng)用較廣的是OLGA系統(tǒng)，該系統(tǒng)是2005年Rugge M等[1]模擬慢性肝炎病理學(xué)分期、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)制定的，多項(xiàng)研究[2-4]已經(jīng)證實(shí)OLGA系統(tǒng)在評(píng)估CAG以達(dá)到早期檢出胃癌的有效性，且已應(yīng)用于部分臨床研究中[5，6]。此外，木村-竹本分類法[7]也用于CAG的評(píng)估，其根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮范圍來進(jìn)行評(píng)估，但目前臨床中應(yīng)用較少。本文旨在探究木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)評(píng)估慢性胃炎的相關(guān)程度及影響其一致性的因素，推廣內(nèi)鏡下應(yīng)用木村-竹本分類法對(duì)慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)來評(píng)估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，從而快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，以達(dá)到快速高效檢出早期胃癌的目的。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年3～4月門診與住院患者中因反復(fù)出現(xiàn)上消化道癥狀而行胃鏡檢查的患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行胃切除手術(shù)；②患有胃腫瘤等疾病；③兩周內(nèi)服用過非甾體抗炎藥、抑酸藥及胃黏膜保護(hù)劑等藥物；④曾接受Hp殺菌治療；⑤嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能不全患者。最終入選230例患者，其中男108例，女122例。

1.2 方法

1.2.1木村-竹本分類法 CAG胃鏡下可見到黏膜紅白相間，以白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管可顯露，可伴有黏膜顆粒、結(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。木村-竹本分類法根據(jù)內(nèi)鏡下萎縮界限范圍進(jìn)行分類，將萎縮情況總體分成兩種類型[7]：閉合型（close type）和開放型（open type）。每個(gè)型再各自分為3個(gè)亞型：C-1、C-2、C-3型以及O-1、O-2、O-3型。C-1：萎縮界限局限在胃竇部，C-2：萎縮界限超過胃角，C-3：萎縮界限超過胃角且接近賁門；O-1：萎縮界限剛過賁門，O-2：萎縮界限已經(jīng)遍及整個(gè)胃底，O-3：萎縮界限延伸到胃體。納入本次研究的230例患者在行胃鏡檢查前約5～10 min服用柏西15 mL（廠家：Berlin-ChemieAG，國藥準(zhǔn)字：H20160184，規(guī)格40 mg/mL ×30mL/瓶），檢查前再服用鹽酸利多卡因膠漿0.2 g（廠家：濟(jì)川藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H10880008，規(guī)格10 g：0.2 g×6支），然后由固定的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行胃鏡操作，使用Olympus普通白光模式進(jìn)行觀察，在完全充氣、胃體皺襞充分伸張的情況下，依據(jù)此分類法進(jìn)行分級(jí)和診斷。其中C-0無萎縮，C-1萎縮局限胃竇，C-2萎縮胃竇為主，C-3、O-1、O-2為中度萎縮型，O-3為重度萎縮型。

1.2.2 OLGA系統(tǒng) 根據(jù)胃炎新悉尼系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，胃鏡下活檢取材量滿足胃竇部2塊、胃角切跡1塊、胃體部2塊，對(duì)每塊活檢組織進(jìn)行萎縮程度評(píng)分[8]，輕度萎縮為固有腺體減少<1/3，中度萎縮為固有腺體減少1/3～2/3，重度萎縮為固有腺體減少>2/3，綜合胃竇、胃體黏膜萎縮程度評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分期[9]。230例患者在檢查過程中胃竇小彎、大彎中部各1塊，胃角1塊，胃體小彎、大彎中部各1塊共5塊標(biāo)本，對(duì)相應(yīng)標(biāo)本分開固定并標(biāo)注取材位置，經(jīng)10%甲醛溶液固定后，由固定病理醫(yī)師進(jìn)行檢查、描述，根據(jù)胃竇、胃體的萎縮程度評(píng)分結(jié)果進(jìn)行分期。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用Spearman相關(guān)分析對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)性分析，（0.30.7以上是高度相關(guān).），Kappa一致性檢驗(yàn)對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)的結(jié)果進(jìn)行分析（Kappa值：0.0～0.20極低的一致性，0.21～0.40一般的一致性，0.41～0.60 中等的一致性，0.61～0.80 高度的一致性，0.81～1幾乎完全一致），多因素Logistic回歸分析對(duì)影響因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

230例患者的平均年齡56歲，其中男108例，女122例。230例患者中Hp感染86例（37.39%），吸煙43例（18.70%），飲酒36例（15.65%），膽汁反流20例（8.70%），服用非甾體抗炎藥17例（7.39%）。

2.1 木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)結(jié)果分析

見表1。木村-竹本分類法鏡下診斷結(jié)果中，C0型56例（24.35%），C1型54例（23.48%），C2型91例（39.57%），中度萎縮型29例（12.61%），無重度萎縮型。而OLGA分期結(jié)果中，0期85 例（36.96%），Ⅰ期71例（30.87%），Ⅱ期59例（25.65%），Ⅲ期15例（6.52%），無Ⅳ期。兩評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果一致的各期患者例數(shù)分別為49例（21.30%）、34例（14.78%）、46例（20.00%）、10例（4.35%），共139例（60.43%）患者診斷結(jié)果一致。木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)相關(guān)系數(shù) r=0.669（P<0.059），兩評(píng)估系統(tǒng)具有中等相關(guān)性。Kappa=0.456（P<0.05），兩評(píng)估系統(tǒng)對(duì)慢性胃炎分期診斷結(jié)果具有中等一致性。另外230例患者中發(fā)現(xiàn)低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者2例及早期腺癌患者1例，均為中度萎縮型，且處于高OLGA分期（Ⅲ期）。

2.2 影響兩評(píng)估系統(tǒng)診斷結(jié)果一致性的因素

見表2。Hp感染（OR=3.113，95%CI：1.71～5.668，P<0.05）、吸煙（OR=3.206，95%CI：1.35～7.611，P<0.05）、服用非甾體抗炎藥（OR=5.018，95%CI：1.588～15.861，P<0.05）是影響兩系統(tǒng)一致性的因素，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果影響不大。排除吸煙、Hp感染、服用非甾體抗炎藥等影響因素后，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)具有高度相關(guān)性（r=0.829，P<0.05）。兩評(píng)估系統(tǒng)對(duì)慢性胃炎診斷結(jié)果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05）。

3 討論

慢性萎縮性胃炎作為一種癌前病變，已越來越引起臨床醫(yī)師的關(guān)注。對(duì)其準(zhǔn)確診斷、早期治療及定期隨訪檢查是預(yù)防早期胃癌的關(guān)鍵。多項(xiàng)研究已表明，應(yīng)用OLGA系統(tǒng)對(duì)胃炎進(jìn)行分期與胃癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[2-4]，故OLGA系統(tǒng)可將胃炎患者進(jìn)行分層，從而篩選出有早癌風(fēng)險(xiǎn)的高危人群，對(duì)此類人群進(jìn)行定期隨訪及早期治療有助于降低胃癌的發(fā)生。本研究中發(fā)現(xiàn)的低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例及早期腺癌患者1例均處于高OLGA分期（Ⅲ期），與文獻(xiàn)報(bào)道一致[2，4]。但OLGA系統(tǒng)需要以內(nèi)鏡下胃黏膜多次活檢為基礎(chǔ)，為有創(chuàng)性檢查，易致患者胃黏膜損傷，并增加患者痛苦及費(fèi)用。木村-竹本分類法根據(jù)內(nèi)鏡下胃黏膜萎縮范圍來進(jìn)行評(píng)估，雖有研究[10]表明CAG的萎縮范圍越廣，患者發(fā)生胃癌的危險(xiǎn)性越高，但因內(nèi)鏡鏡下分類存在人為主觀因素等缺點(diǎn)，目前木村-竹本分類法僅在日本廣泛應(yīng)用，日本之外應(yīng)用較少。本研究顯示，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)在排除影響因素的前提下具有高度的相關(guān)性（r=0.829，P<0.05），兩系統(tǒng)診斷結(jié)果也具有高度一致性（Kappa值0.722，P<0.05），這與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[11，12]。另研究中發(fā)現(xiàn)的2例低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變分別處于木村-竹本分類法的C-3、O-1期，1例早期腺癌患者處于O-1期，分期上與OLGA系統(tǒng)的Ⅲ期一致，故在臨床實(shí)踐中可應(yīng)用木村-竹本分類法對(duì)慢性萎縮性胃炎患者進(jìn)行評(píng)價(jià)來評(píng)估患者背景黏膜發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)[13]，從而快速發(fā)現(xiàn)高危背景黏膜，達(dá)到檢出早期胃癌的目的，減少隨訪過程中多次活檢給患者帶來的不便。

研究中我們發(fā)現(xiàn)兩種評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果中有不一致的，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析顯示吸煙、服用非甾體抗炎藥及Hp感染影響兩評(píng)估系統(tǒng)結(jié)果的一致性，而飲酒、膽汁反流、年齡、性別等對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)一致性影響不大。關(guān)于影響一致性的因素，考慮與以下原因有關(guān)：①Hp感染。Hp感染通常會(huì)引起胃黏膜炎癥性反應(yīng)，從而引起胃鏡下胃黏膜的改變[14]。研究中病理結(jié)果證實(shí)有Hp感染患者的胃鏡下多有胃黏膜充血、水腫，表面滲出或覆有不宜沖除的白色黏液等鏡下表現(xiàn)，這些改變會(huì)影響醫(yī)師行胃鏡檢查時(shí)的鏡下所見，內(nèi)鏡醫(yī)師難以觀察到黏膜下血管，導(dǎo)致對(duì)CAG萎縮范圍的判斷不準(zhǔn)確。②吸煙。根據(jù)WHO對(duì)于吸煙的定義，把“一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上者”定義為吸煙者，吸煙可影響PGE2的釋放，會(huì)減少其在胃液中的含量，使胃黏膜血流量減少，破壞胃黏膜屏障[15]。本研究中吸煙患者胃鏡下可見糜爛、黏膜粗糙等表現(xiàn)，這些表現(xiàn)往往會(huì)誤使醫(yī)師加重對(duì)萎縮范圍的判斷。③非甾體抗炎藥。NSAIDs釋放組胺、白三烯等可導(dǎo)致胃黏膜炎癥及組織損傷，另外NSAIDs可使PG合成減少，使胃黏膜血流量減少，削弱了胃黏膜保護(hù)作用，鏡下可見黏膜糜爛、充血、粗糙等表現(xiàn)[16]，同樣影響醫(yī)師對(duì)萎縮范圍的判斷。故在行胃鏡檢查時(shí)，若患者有吸煙個(gè)人史、服用非甾體抗炎藥用藥史或鏡下可見Hp感染征象時(shí)，需對(duì)此類患者鏡下所見仔細(xì)觀察及鑒別，必要時(shí)可增加活檢數(shù)目來明確診斷。

盡管本研究中膽汁反流、飲酒、年齡等因素對(duì)兩評(píng)估系統(tǒng)一致性影響不大，但相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道上述因素會(huì)影響胃黏膜，可能造成胃鏡鏡下改變。（1）膽汁反流。膽鹽和膽汁酸具有“去垢”作用，會(huì)破壞胃黏膜的屏障，損傷胃黏膜，同時(shí)十二指腸胃反流物中的磷脂酶A2及血卵磷脂會(huì)加強(qiáng)對(duì)胃黏膜的破壞，引起胃黏膜充血[17]。另外反流的膽汁會(huì)使胃底黏液糊呈黃綠色，黏膜黃染，在判斷CAG時(shí)也可能會(huì)造成一定的假陰性。（2）飲酒。WHO對(duì)飲酒者的定義為“每周飲酒至少2次，連續(xù)飲酒1年以上”。乙醇對(duì)胃黏膜組織具有腐蝕性，其對(duì)胃黏膜的損傷有多種機(jī)制[18]，導(dǎo)致胃黏膜發(fā)生一系列改變，鏡下常見黏膜充血、水腫等表現(xiàn)。（3）年齡。隨著年齡的增長，胃黏膜血流量也隨之減少，造成胃黏膜顏色的改變[19]，內(nèi)鏡醫(yī)師在行胃鏡檢查時(shí)會(huì)因黏膜顏色的改變而誤做出CAG的診斷。另外本研究中膽汁反流、飲酒的病例數(shù)收集較少，且膽汁反流、飲酒患者中多包含吸煙、Hp感染等其他影響因素，關(guān)于膽汁反流、飲酒等因素是否影響兩評(píng)估系統(tǒng)的一致性尚需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

除上述因素外，還存在一些主觀影響因素可能影響結(jié)果的一致性，如胃鏡檢查過程中檢查醫(yī)師對(duì)患者胃部過度充氣，導(dǎo)致胃黏膜變薄，血管顯露，使醫(yī)師將淺表性胃炎誤判斷為萎縮性胃炎，從而加大了萎縮范圍的判定。另外組織活檢代表某一點(diǎn)的胃黏膜情況，并不能完全代表整處黏膜的病變情況，且有相當(dāng)患者是CAG和CSG并存，兩者難以區(qū)分，若活檢組織深度、位置不當(dāng)均可影響病理檢查中萎縮的判斷。再者病理切片的制作是否規(guī)范及病理醫(yī)師對(duì)CAG切片的閱片經(jīng)驗(yàn)均可影響病理診斷。因此規(guī)范內(nèi)鏡醫(yī)師的操作，加強(qiáng)內(nèi)鏡醫(yī)師的鏡下識(shí)別能力，精確活組織的采集及病理切片制作標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)胃炎患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估至關(guān)重要。另本研究使用的是Olympus普通白光模式進(jìn)行鏡下觀察，若有條件可以使用放大內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、醋酸增強(qiáng)內(nèi)鏡等對(duì)患者進(jìn)行檢查，可明顯提高病變?cè)\斷的準(zhǔn)確率[20]，對(duì)萎縮范圍做出更精準(zhǔn)的判斷。

總之，木村-竹本分類法與OLGA系統(tǒng)有明顯的關(guān)聯(lián)，在臨床實(shí)踐中也可用木村-竹本分類法對(duì)患者進(jìn)行胃癌風(fēng)險(xiǎn)的分層來發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)此類人群需加強(qiáng)隨訪，以達(dá)到鏡下發(fā)現(xiàn)早期胃癌的目的。

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（收稿日期：2017-11-15）