邱小妙，張蕊，郝春華，王維亭，趙專友，孫雙勇

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2天津藥物研究院新藥評(píng)價(jià)有限公司)

隨著新型口服抗凝藥物(NOACs)的深入研究，其使用范圍和頻率逐年增加，有逐步取代傳統(tǒng)抗凝藥物的趨勢(shì)[1,2]。臨床試驗(yàn)證明，與華法林相比，NOACs對(duì)預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)發(fā)作的效果更好，可顯著降低顱內(nèi)出血、嚴(yán)重出血發(fā)生率及患者的總病死率[3～6]。但目前許多臨床醫(yī)師仍然選擇使用華法林，原因?yàn)樯腥狈OACs有效的拮抗劑[7,8]。Andexanet alfa是美國(guó)Portola醫(yī)藥公司針對(duì)NOACs開(kāi)發(fā)的拮抗劑，是一個(gè)重組凝血因子X(jué)a(FXa)誘導(dǎo)分子，可以競(jìng)爭(zhēng)性抑制直接或間接FXa抑制劑，有希望成為廣譜的針對(duì)FXa抑制劑類藥物的解毒劑[9～11]。本研究對(duì)Andexanet alfa的生化特性、作用機(jī)制、臨床前試驗(yàn)、隨機(jī)臨床試驗(yàn)情況及未來(lái)應(yīng)用趨勢(shì)進(jìn)行綜述。

1　Andexanet alfa的生化特性

Andexanet alfa是一種從中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞提取的重組修飾FXa，分子量為39 kDa。Andexanet alfa和天然的FXa類似，對(duì)FXa抑制劑有相同的親和力，而沒(méi)有任何抗凝血活性和促凝血活性，其在FXa的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些修飾，通過(guò)與FXa抑制劑相結(jié)合而恢復(fù)血液內(nèi)FXa活性。Andexanet alfa修飾主要包括兩部分的內(nèi)容。首先，天然FXa的內(nèi)在催化活性來(lái)源于絲氨酸活化部位，其作為凝血酶原復(fù)合物的一個(gè)整體亞單位，把凝血酶原轉(zhuǎn)化成凝血酶。Andexanet alfa的該活化部位由丙氨酸代替原先的絲氨酸，修飾后的Andexanet alfa無(wú)分子催化活性，不能使凝血酶原分子產(chǎn)生凝血酶。其次，為了避免Andexanet alfa與凝血酶原復(fù)合物的競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，在上述修飾的基礎(chǔ)上，Andexanet alfa刪除γ-環(huán)氧谷氨酸(Gla)結(jié)構(gòu)域的34個(gè)殘基片段，阻止其參與凝血酶原復(fù)合物的形成過(guò)程，從而使其不影響正常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Andexanet alfa的這些修飾不影響其與FXa抑制劑的結(jié)合，亦不影響對(duì)活化的肝素—抗凝血酶復(fù)合物的抑制活性[12,13]。

2　Andexanet alfa的作用機(jī)制

Andexanet alfa通過(guò)中和直接和間接FXa抑制劑，阻斷其在凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中發(fā)揮作用，從而以最小的破壞代價(jià)恢復(fù)正常凝血過(guò)程。Andexanet alfa的作用機(jī)制主要包括三個(gè)方面：①作為誘導(dǎo)分子逆轉(zhuǎn)直接FXa抑制劑的作用，競(jìng)爭(zhēng)性地與具有FXa抑制性的抗凝血藥結(jié)合，使這些抑制劑對(duì)患者內(nèi)在的凝血系統(tǒng)不產(chǎn)生影響。②與藥物結(jié)合抗凝血酶有高度的親和力，其占據(jù)了結(jié)合位點(diǎn)后，使藥物結(jié)合抗凝血酶不能影響凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。Andexanet alfa對(duì)于無(wú)結(jié)合的抗凝血酶幾乎沒(méi)有影響，而對(duì)于由間接FXa抑制劑所致活性增強(qiáng)的那一部分抗凝血酶，則有顯著的抑制作用。由于磺達(dá)肝素通過(guò)抗凝血酶作用于FXa，而依諾肝素通過(guò)抗凝血酶作用于FXa和凝血酶，因此，Andexanet alfa對(duì)兩種肝素的作用有一定的不同[14]。③在外源性凝血通路的上游發(fā)揮作用。組織因子通道抑制劑(TFPI)是一個(gè)通常和天然FXa結(jié)合的蛋白，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)凝血級(jí)聯(lián)中組織因子的起始部分。Andexanet alfa可以與其結(jié)合，將FXa從TFPI-Xa復(fù)合物中釋放出來(lái)。這種作用可能導(dǎo)致非依賴性的促凝血活性，出現(xiàn)潛在的安全性問(wèn)題，因此在臨床前和臨床試驗(yàn)中都需要密切監(jiān)測(cè)。然而，在離體凝固實(shí)驗(yàn)、臨床前毒理學(xué)研究、健康志愿者中進(jìn)行的1～3期研究，或在出血患者中進(jìn)行的3b階段研究中，均未監(jiān)測(cè)到Andexanet alfa的促凝血或抗凝血活性。

3　Andexanet alfa的臨床前和臨床試驗(yàn)

Andexanet alfa相關(guān)的臨床前和臨床1、2期試驗(yàn)以及部分臨床3期試驗(yàn)已開(kāi)展，一系列的試驗(yàn)結(jié)果均表明其可抑制直接和間接FXa抑制劑活性，且具有良好的使用安全性。

3.1臨床前試驗(yàn)通過(guò)對(duì)大鼠斷尾和家兔肝損傷動(dòng)物模型的臨床前研究證明，Andexanet alfa能夠逆轉(zhuǎn)依諾肝素和利伐沙班的FXa抑制活性。在用依諾肝素預(yù)處理的動(dòng)物中，Andexanet alfa可以使其出血減少60%，并且可以使70%～85%的動(dòng)物完全停止出血。與凝血酶原復(fù)合體濃縮物(PCC)和重組因子VⅡa相比較，Andexanet alfa可明顯降低利伐沙班誘導(dǎo)家兔肝損傷模型的出血量[15]；在減少出血的同時(shí)還可以劑量依賴性的方式恢復(fù)止血功能，降低抗凝藥物所致的抗FXa活性，降低非結(jié)合抗凝血藥物的活性。

3.2臨床Ⅰ期試驗(yàn)在Andexanet alfa首次應(yīng)用到人體的Ⅰ期臨床試驗(yàn)中招募了32名健康志愿者，分別靜脈給予30、90、300、600 mg的Andexanet alfa或安慰劑，連續(xù)給藥28天。取志愿者血漿后分別加入50 ng/mL利伐沙班，然后觀察抗FXa活性變化。結(jié)果表明，Andexanet alfa可劑量依賴性地逆轉(zhuǎn)體外試驗(yàn)中利伐沙班的抗FXa活性和抑制凝血酶生成的能力，且受試者對(duì)Andexanet alfa的耐受性良好，沒(méi)有出現(xiàn)血栓形成和死亡事件[16]。沒(méi)有受試者產(chǎn)生針對(duì)FXa的抗體以及產(chǎn)生過(guò)多的FXa，也沒(méi)有受試者產(chǎn)生中和Andexanet alfa的抗體。

3.3臨床Ⅱ期試驗(yàn)在一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中，招募了156名健康成年人，年齡18～45歲。受試者均持續(xù)穩(wěn)定給予抗凝藥物，包括阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班、依諾肝素[17]。然后將這些受試者們隨機(jī)分入到Andexanet alfa組和安慰劑對(duì)照組，分別接受7種不同劑量的Andexanet alfa和安慰劑。Andexanet alfa的給藥方式為部分受試者一次性靜推，劑量分別為90、210、420、600、720、800、900 mg；另外一部分為靜推一次后，持續(xù)滴注45～120 min的Andexanet alfa，劑量為4 mg/min或8 mg/min。在所有給藥組中，Andexanet alfa在給藥后2 min均展現(xiàn)出劑量依賴的抗FXa活性降低。在Andexanet alfa先推注后滴注的給藥方式中，受試者展現(xiàn)出長(zhǎng)達(dá)3 h的持續(xù)抗FXa抑制活性，停藥2 h后，該活性恢復(fù)至安慰劑對(duì)照組的水平。結(jié)果提示，Andexanet alfa可劑量依賴性地抗FXa活性降低，且其作用與抗凝藥物的濃度、凝血酶生成的恢復(fù)程度以及凝血時(shí)間均呈劑量依賴性[18]。受試者對(duì)Andexanet alfa有很好的耐受性，無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)或死亡。盡管TFPI活性被短暫降低，但沒(méi)有受試者經(jīng)歷血栓形成事件，亦未檢測(cè)到抗FXa或FXa抗體出現(xiàn)。在約12%的受試者中，低活性的、非中和性的Andexanet alfa抗體被檢測(cè)到。

3.4臨床Ⅲ期試驗(yàn)到目前為止，已經(jīng)以健康老年人為研究對(duì)象完成了兩項(xiàng)涉及Andexanet alfa的Ⅲ期臨床試驗(yàn)(項(xiàng)目的英文縮寫(xiě)分別為ANNEXA-A和ANNEXA-R)，另一項(xiàng)觀察服用FXa抑制劑對(duì)伴有急性嚴(yán)重出血患者影響的臨床試驗(yàn)(項(xiàng)目的英文縮寫(xiě)為ANNEXA-4)目前正在開(kāi)展當(dāng)中[19,20]。

3.4.1ANNEXA-AANNEXA-A招募年齡為50～75歲的健康志愿者，給予口服5 mg阿哌沙班(2次/d)至少3.5天，直至血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。65位受試者按3∶1的比例隨機(jī)給予Andexanet alfa或安慰劑，給藥方案第1部分為400 mg靜推，第2部分為400 mg靜推后以4 mg/min的速度持續(xù)輸注120 min[19]。接受第1部分活性給藥方案的受試者的抗FXa活性降低94%，接受第1部分安慰劑的受試者為21%。接受第2部分活性給藥方案的受試者的抗FXa活性降低92%，接受相同給藥方式安慰劑者降低33%。所有接受了Andexanet alfa的受試者的抗FXa活性降低均超過(guò)80%，安慰劑組無(wú)一例超過(guò)80%。另外，在第1部分，全部Andexanet alfa組、11%的安慰劑組受試者在2～10 min內(nèi)恢復(fù)正常的凝血酶生成水平；在第2部分，全部Andexanet alfa組、25%的安慰劑組受試者在2～10 min內(nèi)恢復(fù)正常的凝血酶生成水平。

3.4.2ANNEXA-RANNEXA-R招募年齡為50～75歲的健康志愿者，連續(xù)4天口服20 mg利伐沙班(1次/d)，直到血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。隨后，80個(gè)受試者按2∶1的比例隨機(jī)給予Andexanet alfa或安慰劑，Andexanet alfa的給藥方式為800 mg靜推(第1部分)或800 mg靜推后以8 mg/min的速度持續(xù)輸注120 min(第2部分)[19]。結(jié)果接受第1部分給藥方案者的抗FXa活性降低92%，接受第1部分安慰劑者降低18%；接受第2部分給藥方案者的抗FXa活性降低97%，接受相同給藥方案的安慰劑者降低45%。所有接受了Andexanet alfa的受試者的抗FXa活性降低均超過(guò)80%，安慰劑組無(wú)一例超過(guò)80%。另外，在第1部分和第2部分，分別有96%和100%的Andexanet alfa組的受試者在2～10 min內(nèi)恢復(fù)正常的凝血酶水平，安慰劑組僅為7%和0。

3.4.3ANNEXA-4ANNEXA-4是一個(gè)正在進(jìn)行的單臂開(kāi)放臨床試驗(yàn)，目前已招募67例急性嚴(yán)重出血并在18 h內(nèi)接受過(guò)FXa抑制劑治療的成年志愿者[20]。在初次報(bào)告中，有47例患者被納入有效人群。Andexanet alfa給藥方案取決于從最后一次給予抗凝劑的持續(xù)時(shí)間和FXa抑制劑的種類。接受依諾肝素或利伐沙班后7 h內(nèi)發(fā)生出血事件的患者靜推800 mg Andexanet alfa，然后以8 mg/min速度輸注，持續(xù)2 h。接受阿哌沙班或利伐沙班后超過(guò)7 h發(fā)生出血事件的患者給予更低劑量的Andexanet alfa，即400 mg靜推然后4 mg/min速度輸注2 h。結(jié)果顯示，接受首次靜注Andexanet alfa后，利伐沙班組抗FXa活性降低89%，阿哌沙班組降低93%。在2 h靜脈維持輸液期間，可保持抗FXa活性在較低水平，停止給藥后4 h利伐沙班組抗FXa活性下降39%，阿派沙班組下降30%。對(duì)于接受過(guò)阿哌沙班治療的患者，Andexanet alfa降低抗FXa活性最為明顯，降低幅度可達(dá)到69%～93%；而對(duì)于接受過(guò)依諾肝素治療的患者，Andexanet alfa使抗FXa活性降低的幅度則相對(duì)較小。在Andexanet alfa給藥12 h后，37例患者(79%)的臨床止血效果達(dá)到優(yōu)秀或良好。在安全性方面，67例患者中有12例(18%)發(fā)生了血栓形成事件，10例(15%)在接受Andexanet alfa治療后30天內(nèi)死亡[20]。27%的患者在Andexanet alfa治療后的30天內(nèi)出現(xiàn)再次抗凝。在ANNEXA-4的后續(xù)試驗(yàn)中，截至目前又招募了105例患者，血栓事件的發(fā)生率為12%，再次抗凝的發(fā)生率為40%，試驗(yàn)結(jié)果表明血栓事件的發(fā)生率與再次抗凝的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)[21]。在試驗(yàn)期間，沒(méi)有檢測(cè)到針對(duì)FX或FXa抗體的出現(xiàn)。

總之，Andexanet alfa作為一種直接和間接的FXa抑制劑解毒劑被開(kāi)發(fā)出來(lái)，由于它的生化特征和作用機(jī)制使其對(duì)正常的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)幾乎沒(méi)有影響，僅有很小的內(nèi)源性促凝血和抗凝血生物活性[22～24]。在臨床試驗(yàn)中，盡管招募的人數(shù)不多，但前期臨床試驗(yàn)表明，對(duì)于接受口服抗凝藥物的健康志愿者，Andexanet alfa展現(xiàn)出良好的安全性和有效性。但是，Andexanet alfa在上市前仍存在諸多問(wèn)題，如由于臨床試驗(yàn)的局限性，大規(guī)模使用的安全性、使用劑量及時(shí)間仍需探討；半衰期較短，使其在逆轉(zhuǎn)抗凝作用過(guò)程中有較大的局限性，血藥濃度的不足可使抗凝作用持續(xù)存在；此外，臨床上存在FXa抑制劑誘發(fā)大出血的患者，其FXa抑制劑血藥濃度往往是動(dòng)態(tài)變化的，可能會(huì)超過(guò)臨床試驗(yàn)中的最大濃度，從而造成Andexanet alfa應(yīng)用劑量增加或應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)，進(jìn)而使患者有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張萍,張虹.利伐沙班在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2016,56(48):109-112.

[2] 薛蒙,周建中.新型口服抗凝藥特異性拮抗劑研究進(jìn)展[J].藥學(xué)與臨床研究,2017,25(3):227-231.

[3] Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2011,365(10):883-891.

[4] Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2013,369(22):2093-2104.

[5] Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation[J]. N Engl J Med, 2011,365(11):981-992.

[6] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation [J]. N Engl J Med, 2009,361(12):1139-1151.

[7] Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism [J]. N Engl J Med, 2013,369(9):799-808.

[8] Investigators E, Bauersachs R, Berkowitz SD, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism [J]. N Engl J Med, 2010,363(26):2499-2510.

[9] Kaatz S, Bhansali H, Gibbs J, et al. Reversing factor Xa inhibitors-clinical utility of andexanet alfa[J]. J Blood Med, 2017(8):141-149.

[10] Nafee T, Aslam A, Chi G, et al. Andexanet alfa for the reversal of anticoagulant activity in patients treated with direct andindirect factor Xa inhibitors[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2017,15(4):237-245.

[11] Tornkvist M, Smith JG, Labaf A, et al. Current evidence of oral anticoagulant reversal: a systematic review[J]. Thromb Res, 2017(162):22-31.

[12] Lu G, DeGuzman FR, Hollenbach SJ, et al. A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa[J]. Nat Med, 2013,19 (4):446-451.

[13] Ghadimi K, Dombrowski KE, Levy JH, et al. Andexanet alfa for the reversal of Factor Xa inhibitor related anticoagulation[J]. Expert Rev Hematol, 2016,9(2):115-122.

[14] Yeh CH, Fredenburgh JC, Weitz JI. The real decoy: an antidote for factor Xa-directed anticoagulants[J]. Circ Res, 2013,113(8):954-957.

[15] Hollenbach S, Lu G, Tan S. PRT064445 but not recombinant FVIIa reverses rivaroxaban induced anticoagulation as measured by reduction in blood loss in a rabbit liver laceration model[J]. Blood, 2012(120):121.

[16] Crowther M, Kitt M, McClure M, et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled single ascending dose pharmacokinetic and pharmacodynamic study of PRT064445, a universal antidote for factor Xa inhibitors[J]. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2013,37(1):10.

[17] Geynisman DM, Szmulewitz RZ, Stadler WM. A trial postmortem: challenges in conducting a randomized, double-blind, phase 2 study in men with castration-resistant prostate cancer[J]. Eur Urol, 2012,62(5):864-866.

[18] Vincenti F, Fervenza FC, Campbell KN, et al. A phase 2, double-blind, placebo-controlled, randomized study of fresolimumab in patients with steroid-resistant primary focal segmental glomerulosclerosis[J]. Kidney Int Rep, 2017,2(5):800-810.

[19] Siegal DM, Curnutte JT, Connolly SJ, et al. Andexanet Alfa for the reversal of factor Xa inhibitor activity[J]. N Engl J Med, 2015,373(25):2413-2424.

[20] Connolly SJ, Milling TJ, Jr Eikelboom JW, et al. Andexanet Alfa for acute major bleeding associated with factor Xa inhibitors[J]. N Engl J Med, 2016,375(12):1131-1141.

[21] Connolly SJ, Gibson CM, Crowther M. Andexanet Alfa for factor Xa inhibitor reversal[J]. N Engl J Med, 2016,375(25):2499-2500.

[22] Almegren M. Reversal of direct oral anticoagulants[J]. Vasc Health Risk Manag, 2017(13):287-292.

[23] Holzmacher JL, Sarani B. Indications and methods of anticoagulation reversal[J]. Surg Clin North Am, 2017,97(6):1291-1305.

[24] Nafee T, Aslam A, Chi G, et al. Andexanet alfa for the reversal of anticoagulant activity in patients treated with direct and indirect factor Xa inhibitors[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2017,15(4):237-245.