洪浩然，李亞明

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽 110001)

骨骼是轉(zhuǎn)移性疾病的第三大好發(fā)部位[1]，乳腺癌、前列腺癌骨骼轉(zhuǎn)移性疾病發(fā)生率高達70%[2]。早期準確診斷骨轉(zhuǎn)移對腫瘤患者治療決策的選擇至關(guān)重要。99mTc-亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MDP)全身平面骨顯像(以下稱平面骨顯像)在過去30年里廣泛應(yīng)用于骨骼轉(zhuǎn)移性疾病的診斷[3,4]。但其特異性低，特別是對創(chuàng)傷、炎癥、退行性病變及部分輕度異常病變的診斷正確率較低[5,6]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進步，SPECT/CT顯像逐漸應(yīng)用于診斷骨骼轉(zhuǎn)移性疾病，使該疾病的診斷準確性得到提升[2,7]。既往國內(nèi)外研究主要針對SPECT/CT對骨骼轉(zhuǎn)移性病灶或單發(fā)、少發(fā)的中軸骨病變的診斷價值進行評估，其對病灶數(shù)量多少和病灶部位的診斷效果報道較少。本研究以檢出病灶數(shù)量和病灶部位為觀察指標，探討SPECT/CT顯像對原發(fā)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的診斷價值。

1　臨床資料

1.1基本資料選取2014年1～ 7月我院收治的原發(fā)惡性腫瘤患者105例，其中男50例、女55例，年齡38～91(58.71± 10.66)歲，包括肺癌38例、乳腺癌29例、前列腺癌9例、食管癌6例、甲狀腺癌5例、肝癌4例、胃癌4例、結(jié)腸癌4例、惡性胸腺瘤2例、十二指腸絨毛管狀腺癌1例、子宮內(nèi)膜癌1例、宮頸癌1例、結(jié)腸癌和乳腺癌雙癌1例。納入標準：病理證實為惡性腫瘤；平面骨顯像發(fā)現(xiàn)異常放射性濃聚灶，且對該病灶所在部位行局部同機SPECT/CT顯像。排除標準：部分或全部異常放射性濃聚灶在1年隨訪期結(jié)束前未得出明確的最終診斷。通過對患者CT、MRI、SPPET/CT、骨顯像等影像學(xué)檢查結(jié)果及1年隨訪情況等獲得最后診斷。診斷標準[7～9]：①良性骨改變：在1年隨訪中自然狀態(tài)下病灶的放射性濃聚消失，且患者始終無骨痛等癥狀，CT圖像未出現(xiàn)惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍未增加。②骨轉(zhuǎn)移：在1年隨訪中自然狀態(tài)下放射性濃聚的范圍擴大、數(shù)量增加，或放射性濃聚無變化但CT出現(xiàn)惡性骨改變或CT圖像上病灶范圍增大，或按骨轉(zhuǎn)移治療后病灶體積縮小。105例患者診斷骨轉(zhuǎn)移50例，良性骨改變55例。

1.2平面骨顯像方法及診斷標準

1.2.1檢查方法患者靜脈注射99mTc-MDP 555～740 MBq，其放射化學(xué)純度>95%，注射后囑患者掃描前飲水500～1 000 mL，注射4 h后排空膀胱，仰臥位在床速為15 cm/min條件下行前位及后位全身骨顯像。

1.2.2診斷標準①良性骨改變：圓形、類圓形或垂直于肋骨長軸的放射性濃聚灶；放射性濃聚灶根據(jù)形態(tài)、分布和病灶數(shù)量結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果及患者創(chuàng)傷、手術(shù)或非病理性骨折病史診斷為良性病變[10～12]。②骨轉(zhuǎn)移：沿肋骨走行呈條形或類條形的放射性濃聚灶[8～10]；放射性濃聚灶根據(jù)其形態(tài)、分布和病灶數(shù)量結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果及病史進行診斷排除良性病變[10～12]。

1.3SPECT/CT顯像方法及診斷標準

1.3.1檢查方法SPECT采集范圍360°，雙探頭各采集180°，步進12°，每幀10 s。采集矩陣128×128，能峰140 keV，ZOOM 1.0。采用CARE Dose 4D技術(shù)在SPECT采集區(qū)域內(nèi)進行CT掃描，管電流為120 mAs，電壓為110 keV，層厚為4.8 mm。先采用迭代重建法對SPECT圖像進行重建得到人體橫斷面圖像，同時獲得相對應(yīng)的矢狀面和冠狀面圖像。SPECT圖像與CT圖像采用Syngo軟件進行同機融合。

1.3.2診斷標準根據(jù)患者原發(fā)惡性腫瘤的病理結(jié)果、其他輔助檢查結(jié)果及病史進行診斷。①良性骨改變[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚灶，該病灶有良性病史，CT未見溶骨性、成骨性等惡性改變，或CT提示為非病理性骨折等良性骨改變或良性骨腫瘤改變；SPECT顯示椎體異常放射性濃聚灶，CT提示放射性濃聚灶位于橫突或棘突或椎小關(guān)節(jié)區(qū)或椎體前緣或膨出于椎體四周的椎間盤邊緣，椎間盤可見良性改變；SPECT斷層骨顯像未見異常放射性濃聚灶但CT顯示骨質(zhì)病變。②骨轉(zhuǎn)移[13～17]：SPECT顯示異常放射性濃聚區(qū)、稀疏區(qū)或濃聚稀疏混合區(qū)，CT提示成骨性、溶骨性等惡性骨改變或CT未見骨質(zhì)改變但可排除良性病變；SPECT顯示位于椎弓根和椎體后緣的異常放射性濃聚灶，CT顯示無骨質(zhì)病變；SPECT顯示呈條形或類似條形沿肋骨走行的異常放射性濃聚，但CT顯示病灶無骨質(zhì)病變。

1.4平面骨顯像及SPECT/CT顯像對骨轉(zhuǎn)移的診斷價值由兩位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師根據(jù)診斷標準分別對兩種顯像的圖像進行分析。病灶診斷分為：良性、未確、惡性。記錄每個病灶的位置和初步診斷。在診斷意見不統(tǒng)一時由兩位醫(yī)師共同商討決定診斷結(jié)果。對兩種顯像圖像分析的間隔應(yīng)在1個月左右。以最終診斷作為金標準，與金標準一致記為“相符”，不一致記為“不符”。采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

平面骨顯像發(fā)現(xiàn)609個病灶，骨轉(zhuǎn)移340個病灶(真陽性261例、假陽性79例)、良性骨改變269個病灶(真陽性156例、假陽性113例)；SPECT/CT顯像發(fā)現(xiàn)802個病灶，骨轉(zhuǎn)移476個病灶(真陽性425例、假陽性51例)、良性骨改變326個病灶(真陽性282例、假陽性44例)；SPECT/CT對骨轉(zhuǎn)移的診斷符合率、良性骨改變符合率及總符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)。SPECT/CT顯像具有更高的病灶檢出率，且胸部(肋骨及胸椎)檢出病灶數(shù)占SPECT/CT顯像檢出病灶總數(shù)的56.11%(450/802)。見表1、2。SPECT/CT對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶的診斷符合率均高于平面骨顯像(P均<0.05)，見表3。SPECT/CT顯像對肋骨少發(fā)病灶(病灶數(shù)目≤3個)及多發(fā)病灶(病灶數(shù)目>3個)的判斷符合率均高于99mTc-MDP全身平面骨顯像(P均<0.05)，見表4。

表1　SPECT/CT顯像與平面骨顯像檢出的病灶數(shù)目(個)

表2　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對病灶性質(zhì)的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表3　SPECT/CT顯像與平面顯像對病灶部位的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

表4　　　　SPECT/CT顯像與平面骨顯像對肋骨病灶數(shù)量的判斷符合率比較(%)

注：與平面骨顯像比較，*P<0.05。

2　討論

目前對骨轉(zhuǎn)移診斷標準存在兩種認識：一是以組織學(xué)檢查作為金標準，對每個病灶行穿刺活檢，由于其敏感性較低且可行性較差故較少使用；二是應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，即在1年的隨訪過程中根據(jù)多種影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床癥狀、病理及病史作為診斷標準[18]。其可行性較高，是目前較常使用的方法，本研究選取第二種方法作為最終診斷標準。

相關(guān)文獻指出，SPECT/CT顯像可顯著提高骨轉(zhuǎn)移診斷的敏感性及特異性[5,6]。本研究選取的研究對象為病理證實原發(fā)惡性腫瘤行平面骨顯像中存在可疑放射性濃聚灶的患者，而非所有人群，可能會對敏感性及特異性的比較造成人為干擾，故僅對診斷符合率的差異進行比較。本研究顯示，SPECT/CT顯像對病灶性質(zhì)的判斷符合率明顯高于平面骨顯像，即SPECT/CT顯像對病灶的檢出率更高。這是由于SPECT解決了骨骼重疊及臟器遮擋等問題[10～12]，圖像的空間分辨率更高，骨骼放射性分布的差異更易被發(fā)現(xiàn)。SPECT/CT顯像能夠精確定位放射性濃聚的部位，并了解其與周圍組織的關(guān)系，通過CT圖像能更好地區(qū)分病理性骨折及由于退行性病變及骨質(zhì)疏松所引起的骨折，從而提高對病灶性質(zhì)判斷的準確率[19]。肋骨、胸椎及骨盆部位是骨骼重疊、臟器遮擋較為嚴重的部位，這也是SPECT/CT能夠提高肋骨、胸椎和骨盆正部位病灶檢出率及診斷準確性的原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，SPECT/CT顯像能明顯增加肋骨、胸椎及骨盆病灶的診斷符合率，且肋骨病灶的診斷符合率提高與病灶數(shù)量無關(guān)。肋骨與胸椎的SPECT/CT顯像可在同一采集床位獲得，且二者病灶數(shù)目總和占所有病灶的56.11%。由于SPECT/CT顯像增加了患者接受的輻射劑量并延長了檢查時間，加做一個床位的SPECT/CT顯像將增加6 min左右的檢查時長[19]。因此在有限的條件下建議懷疑骨轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者優(yōu)先行胸部SPECT/CT顯像以提高診斷準確性，減少檢查耗時及輻射劑量。

本研究存在以下局限性：本研究作為最終診斷標準的影像學(xué)檢查包括PET/CT、MRI、CT、3D-CT及骨顯像，不同檢查對骨轉(zhuǎn)移的診斷效能存在差異；在研究過程中由于顱骨、頸椎、鎖骨及肩胛骨等骨骼病灶數(shù)目較少，因此未進行單獨分析；僅對異常放射性濃聚灶的部位及數(shù)量進行統(tǒng)計，并未對病灶的放射性濃聚程度進行統(tǒng)計分析。

綜上所述，SPECT/CT顯像能提高原發(fā)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶檢出率，尤其對肋骨、胸椎及骨盆部位病灶。

參考文獻：

[1] Vassiliou V, Andreopoulos D, Frangos S, et al. Bone metastases: assessment of therapeutic response through radiological and nuclear medicine imaging modalities[J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2011,23(9):632-645.

[2] Heindel W, Gübitz R, Vieth V, et al. The diagnostic imaging of bone metastases[J]. Dtsch Arztebl Int, 2014,111(44):741-747.

[3] Abikhzer G, Gourevich K, Kagna O, et al. Whole-body bone SPECT in breast cancer patients:the future bone scan protocol[J]. Nucl Med Commun, 2016,37(3):247-253.

[4] Abikhzer G, Gourevich K, Kagna O, et al. Whole-body bone SPECT in breast cancer patients: the future bone scan protocol[J]. Nucl Med Commun, 2016,37(3):247-253.

[5] 張永平,蘭朋訓(xùn),周兆霞.MRI和骨顯像診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(10):2040-2042.

[6] 齊紅艷,孫遜,安銳.骨轉(zhuǎn)移瘤影像學(xué)檢查方法及相關(guān)進展[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2015,44(1):121-124.

[7] Zhao Z, Li L, Li F, et al. Single photon emission computed tomography/spiral computed tomography fusion imaging for the diagnosis of bone metastasis in patients with known cancer[J]. Skeletal Radiol, 2010,39(2):147-153.

[8] Zhang Y, Shi H, Cheng D, et al. Added value of SPECT/spiral CT versus SPECT in diagnosingsolitary spinal lesions in patients with extraskeletal malignancies[J]. Nucl Med Commun, 2013,34(5):451-458.

[9] 郭本書,熊廷新,林曰增,等.脊柱轉(zhuǎn)移瘤MR掃描與核素骨顯像的對比研究[J].實用放射學(xué)雜志,2006,22(9):1097-1100.

[10] 李亞明.核醫(yī)學(xué)教程[M].3版.北京:科學(xué)出版社,2014:183-189.

[11] Qiu ZL, Xue YL, Song HJ, et al. Comparison of the diagnostic and prognostic values of99mTc-MDP-planar bone scintigraphy,131I-SPECT/CT and18F-FDG- PET/CT for the detection of bone metastases from differentiated thyroid cancer[J]. Nucl Med Commun, 2012,33(12):1232-1242.

[12] Jiang L, Han L, Tan H, et al. Diagnostic value of99mTc-MDP SPECT/spiral CT in assessing indeterminate spinal solitary lesion of patients without malignant history[J]. Ann Nucl Med, 2013,27(5):460-467.

[13] 馬玉波,王忠,顧愛春,等.SPECT/CT圖像融合鑒別診斷疑似骨轉(zhuǎn)移灶良惡性的價值[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,30(10):1246-1250.

[14] 包賀菊,陳剛,陳燕燕,等.SPECT/CT顯像對脊柱和肋骨單發(fā)濃聚灶的鑒別診斷價值[J].腫瘤學(xué)雜志,2014,20(7):569-573.

[15] Iqbal B, Currie GM, Wheat JM, et al. The incremental value of SPECT/CT in characterizing solitary spine lesions[J]. J Nucl Med, 2011,39(3):201-207.

[14] 劉杰,王群,續(xù)蕊,等.骨斷層SPECT/CT顯像在骨轉(zhuǎn)移鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2014,28(5):270-272.

[16] Helyar V, Mohan HK, Barwick T, et al. The added value of multislice SPECT/CT in patients with equivocal bony metast asisfrom carcinoma of the prostate[J]. Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2010,37(4):706-713.

[17] Yang Z, Zhang Y, Shi W, et al. Is18F-FDG PET/CT more reliable than99mTc-MDP planar bone scintigraphy in detecting bone metastasis in nasopharyngeal carcinoma[J]. Ann Nucl Med, 2014,28(5):411-416.

[18] Shen G, Deng H, Hu S, et al. Comparison of choline-PET/CT, MRI, SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in patients with prostate cancer: a meta-analysis[J]. Skeletal Radiol, 2014,43(11):1503-1513.

[19] Montes C, Tamayo P, Hernandez J, et al. Estimation of the total effective dose from low-dose CT scans and radiopharmaceutical administrations delivered to patients undergoing SPECT/CT explorations[J]. Ann Nucl Med, 2013,27(7):610-617.