喻華英 張寶霞

宮頸癌變是指癌癥發(fā)生前宮頸部位發(fā)生的病變，即宮頸上皮內(nèi)瘤樣改變(cervical intraepithelia lneoplasia,CIN)，持續(xù)時(shí)間為8～10年，主要包括不典型增生及原位癌，最終可能發(fā)展成為宮頸癌[1]。早期診斷、早期預(yù)防治療尤為關(guān)鍵，能夠有效控制，甚至逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展，降低宮頸癌的發(fā)生率及病死率[2]。臨床中，CIN的診斷金標(biāo)準(zhǔn)即陰道鏡宮頸組織病理活檢；近年來(lái)，陰道鏡下宮頸環(huán)形電切術(shù)(loop electrosurgical excision procedure,LEEP)成為治療CINⅡ、CINⅢ的有效方法，操作簡(jiǎn)單，安全性高[3-4]。我院收治的83例患者經(jīng)陰道鏡病理活檢確診為宮頸癌變者，入院后給予陰道鏡下LEEP治療，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自2014年5月至2016年1月于我院經(jīng)陰道鏡病理活檢確診的CIN患者83例，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為觀察組(n=42)與對(duì)照組(n=41)。觀察組患者年齡26～59歲，平均(36.85±3.78)歲；CIN分級(jí)：CINⅠ8例，CINⅡ23例，CINⅢ11例；不規(guī)則陰道出血12例，接觸性陰道出血9例，血性白帶8例，無(wú)癥狀者13例；查體：宮頸糜爛29例，宮頸光滑13例。對(duì)照組患者年齡25～61歲，平均(37.26±4.02)歲；CIN分級(jí)：CINⅠ9例，CINⅡ20例，CINⅢ12例；不規(guī)則陰道出血13例，接觸性陰道出血9例，血性白帶5例，無(wú)癥狀者14例；查體：宮頸糜爛31例，宮頸光滑10例。2組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合子宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片、宮頸多點(diǎn)活檢聯(lián)合頸管刮術(shù)進(jìn)行確診；②既往有性生活史或已婚者；③非妊娠期患者；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔出血、盆腔炎癥者；②哺乳期或妊娠期女性；③支原體、衣原體感染者，淋球菌感染者；④免疫功能障礙，1個(gè)月內(nèi)使用免疫抑制劑者；⑤凝血功能障礙者；⑥嚴(yán)重慢性內(nèi)科疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 陰道鏡活檢評(píng)估宮頸病變情況 所有患者于月經(jīng)干凈后3～10 d行陰道鏡檢查并實(shí)施手術(shù)，囑患者在檢查前2d禁陰道藥物、禁婦科檢查、禁性生活，白帶常規(guī)排除炎性病變。采用VIZ-YD電子陰道鏡(北京思維賽揚(yáng)公司)給予鏡下活檢。患者取膀胱截石位，使用窺陰鏡充分暴露陰道彎隆及宮頸部位，仔細(xì)觀察宮頸形態(tài)、光滑度及贅生物等，采用低倍鏡及綠色濾鏡觀察宮頸血管圖像。醋酸試驗(yàn)確定病變區(qū)域及周圍血管情況等，觀察評(píng)估腫瘤部位、大小及惡化程度，取可疑病灶活檢標(biāo)本做病理檢查。

1.3.2 陰道鏡下LEEP治療 觀察組患者給予LEEP治療，治療儀器為HF-120B型LEEP儀(深圳金科威公司)。患者取截石位，排空膀胱，充分暴露外陰及宮頸，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉，碘染色標(biāo)記病變區(qū)域，根據(jù)患者具體病變情況選取合適電極刀對(duì)病變部位給予切除，電切功率30～50 W。切除范圍包括宮頸病變周圍的3 mm，深度根據(jù)CIN具體分級(jí)而定(10～25 mm)。要求術(shù)者盡量一次性切除病變部位，避免殘留，病變組織標(biāo)本10%甲醛固定后盡快送病理活檢。術(shù)后電凝止血，電凝功率30～40 Hz。

1.3.3 常規(guī)手術(shù)治療 對(duì)照組患者常規(guī)硬膜外麻醉，普通手術(shù)刀環(huán)形切除宮頸內(nèi)病變組織，切除范圍為病灶周圍5 mm，深度20～30 mm。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，禁性生活、禁盆浴、禁沖洗陰道1個(gè)月，隨訪6個(gè)月。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)參照WHO腫瘤分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)分期[6]：①低度鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)：主要包括CINⅠ、扁平濕疣；②高度鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)：主要包括CINⅡ、CINⅢ、宮頸原位癌。(2)臨床療效評(píng)價(jià)[7]：①顯效：病情消失，白帶常規(guī)無(wú)異常，宮頸口光滑，患者身體得到較大恢復(fù)，CIN分級(jí)較治療前改善≥2級(jí)；②有效：病情改善明顯，白帶常規(guī)無(wú)異常，但仍需繼續(xù)治療，CIN分級(jí)較治療前改善1級(jí)；③無(wú)效：病情無(wú)改善，甚至惡化，白帶常規(guī)異常?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(3)KPS評(píng)分用于評(píng)定生活質(zhì)量改善程度：①改善：評(píng)分增加≥10分，②穩(wěn)定：評(píng)分增加<10分，③降低：評(píng)分減少≥10分。生活質(zhì)量改善率=生活質(zhì)量改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)記錄2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及隨訪6個(gè)月后患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 陰道鏡活檢與LEEP術(shù)切除結(jié)果符合率比較

陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后病理活檢診斷符合率92.86%(39/42)。陰道鏡活檢診斷LSIL符合率為94.12%(16/17)，診斷HSIL符合率92.00%(23/25)，二者診斷LSIL的符合率高于HSIL(表1)。

表1 陰道鏡活檢與LEEP術(shù)切除結(jié)果符合率比較/例

2.2 2組手術(shù)基本情況比較

觀察組術(shù)中出血量(11.68±2.31)ml，少于對(duì)照組的(43.23±14.29)ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-13.960，P=0.000)；觀察組手術(shù)時(shí)間(6.23±0.75)min，低于對(duì)照組的(39.17±12.06)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-17.456，P=0.000)。

2.3 2組臨床療效比較

觀察組臨床有效率97.62%，顯著高于對(duì)照組的85.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.595，P=0.009)(表2)。

表2 2組臨床療效比較(例,%)

2.4 2組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況比較

所有患者隨訪6個(gè)月，觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率4.76%(2/42)，顯著低于對(duì)照組的43.90%(18/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.378，P=0.000)。

2.5 2組生活質(zhì)量比較

觀察組生活質(zhì)量改善率30.95%，明顯高于對(duì)照組的19.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.673，P=0.008)(表3)。

表3 2組生活質(zhì)量比較(例,%)

3 討論

臨床中，宮頸糜爛、宮頸息肉及CIN等均是宮頸癌的高危因素，宮頸癌的發(fā)生發(fā)展，是從量變到質(zhì)變、漸變到突變的緩慢過(guò)程，患者從CIN到早期浸潤(rùn)癌再到浸潤(rùn)癌需要一個(gè)較為漫長(zhǎng)的過(guò)程，大約10年。臨床中，LSIL、HSIL是宮頸癌前病變的指標(biāo)，LSIL患者病情大多可以逆轉(zhuǎn)為正?；蚓S持原狀，少數(shù)患者最終發(fā)展為嚴(yán)重病變甚至浸潤(rùn)癌；HSIL惡變程度高，因此，臨床中的早期準(zhǔn)確診斷與預(yù)防非常重要，可以有效降低女性宮頸癌的發(fā)病率與病死率[8]。本研究采用陰道鏡活檢與LEEP術(shù)后病理活檢診斷CIN的符合率92.86%，其中診斷LSIL符合率為88.89%，診斷HSIL符合率95.83%，二者診斷HSIL的符合率高于LSIL，其原因在于HSIL多屬于單克隆病變，而LSIL多為多克隆、多病灶病變，陰道鏡活檢容易出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象[9]。

陰道鏡屬于一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，特點(diǎn)為無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)，在臨床生殖系統(tǒng)疾病的診斷中被廣泛應(yīng)用。陰道鏡在CIN的診斷治療過(guò)程中，可直觀了解患者宮頸上皮病變情況及表面血管情況，以明確病變范圍、病變程度及病變性質(zhì)等，配合病理活檢以有效提高診斷率[10]。我們?cè)陉幍犁R檢查診斷過(guò)程中，可以放大病變部位，同時(shí)配合醋酸實(shí)驗(yàn)、碘實(shí)驗(yàn)定位病變組織以仔細(xì)觀察細(xì)微結(jié)構(gòu)病理變化，了解宮頸異常組織的血管及上皮結(jié)構(gòu)變化，指導(dǎo)活撿，以減少過(guò)度診斷及漏診現(xiàn)象的發(fā)生[11]。

LEEP治療是近年來(lái)新起的一種治療宮頸相關(guān)疾病的方法，患者通過(guò)LEEP治療后，臨床療效顯著，宮頸光滑，柔韌度好，有效保留子宮等功能，其在臨床中被廣泛應(yīng)用開展[12]。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)LEEP治療后術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，臨床有效率顯著高于對(duì)照組，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)觀察組遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率僅為4.76%，有效提高了患者生存期限及生活質(zhì)量，與周俏苗等[13]研究結(jié)果基本相符。考慮LEEP治療顯著的臨床效果，可能是由于在治療過(guò)程中，通過(guò)環(huán)形金屬絲傳導(dǎo)高頻低電壓電波原理，宮頸病變部位在高頻電鎬巨大能量的催化作用下，組織抵擋電波產(chǎn)生瞬時(shí)高熱，快速切割病變組織，變性壞死且不可逆轉(zhuǎn)，重建組織與凝血，局部循環(huán)得以改善，加快病變組織愈合，其在早期診斷確定病理類型、治療預(yù)防宮頸癌方面均具有重要的臨床意義[14]。LEEP治療CIN的優(yōu)勢(shì)在于，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，患者術(shù)后恢復(fù)快；第二，局部麻醉操作簡(jiǎn)單，利于實(shí)施；第三，患者疼痛小，由于LEEP治療一般不會(huì)拉扯周圍組織，碳化現(xiàn)象少，臨近組織損傷小，術(shù)后感染及并發(fā)癥少，安全性高[15]。

綜上所述，陰道鏡聯(lián)合LEEP治療CIN臨床療效顯著，診斷符合率高，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，安全性高，能夠有效改善患者生存質(zhì)量，值得推廣。

[1] 范志剛.中晚期宮頸癌同步放化療臨床研究進(jìn)展〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2012,27(3):309.

[2] 賈 蕓.宮保散聯(lián)合LEEP治療宮頸癌前病變并發(fā)HPV感染的療效觀察〔J〕.中國(guó)婦幼保健,2015,30(19):3307- 3309.

[3] 閻立爽,陳艷鴻,閻金鳳.宮頸電圈切除術(shù)(LEEP)治療慢性宮頸炎368例療效分析〔J〕.中國(guó)婦科臨床雜志,2012,7(1):44-46.

[4] 勞芝英.HPV、TCT 及陰道鏡對(duì)宮頸癌篩查的意義〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2014,29(7):826-830.

[5] 朱燕寧.子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理學(xué)診斷〔J〕.中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(1):58-60.

[6] Kim MK,Kim MA,Kim JW,et al.Loop electrosurgical excision procedure findings for identification of patients with early-stage cervical cancer suitable for less radical surgery〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2012,22(7):1214-1219.

[7] 喬志強(qiáng),李隆玉,張敏芳,等.多種檢測(cè)方法在子宮頸癌及癌前病變篩查中的應(yīng)用評(píng)估〔J〕.中華流行病學(xué)雜志,2007,28(10):964-967.

[8] 謝珊艷,任 鵬,呂晨君.TCT，HC2-HPV-DNA 檢測(cè)和陰道鏡檢查在宮頸癌及癌前病變篩查中的聯(lián)合應(yīng)用〔J〕.中國(guó)性科學(xué),2014,23(3):82-84.

[9] 徐水芳,徐鳳英,王桂芳,等.LEEP術(shù)后病理檢查與陰道鏡宮頸活檢對(duì)宮頸癌前病變的診斷準(zhǔn)確性〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(3):269-272.

[10] 龔洪春,畢 紅.陰道鏡下活檢在宮頸癌前病變篩查中的臨床應(yīng)用〔J〕.中國(guó)婦幼保健,2016,31(16):3394-3396.

[11] 曹 旭,吳文芳,姚小艷,等.LEEP診斷治療宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床分析〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(4):547.

[12] 李 琦,胡昌華,倪 銘.宮頸上皮內(nèi)瘤變患者陰道鏡多點(diǎn)活檢和LEEP術(shù)后組織病理學(xué)分級(jí)結(jié)果比較研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2015,30(12):1902-1905.

[13] 周俏苗,陳建林.LEEP術(shù)治療宮頸癌前病變對(duì)產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的影響研究〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2015,30(5):679- 681.

[14] 畢雪玲.LEEP治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床療效及高危型HPV檢測(cè)在術(shù)后隨訪中的價(jià)值〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(4):417-419.

[15] 牡 丹,宋志華.LEEP 治療宮頸癌前病變臨床觀察〔J〕.疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志,2013,7(1):55-56.