孫靜莉

宮頸癌為婦科常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率在女性腫瘤疾病中僅次于乳腺癌，居女性生殖器官惡性腫瘤首位[1]。臨床中，宮頸癌的治療以手術(shù)治療及放射治療為主[2]。隨著輔助化療的不斷推進(jìn)，術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞技術(shù)被廣泛開(kāi)展應(yīng)用，成為宮頸癌手術(shù)或放射治療前的重要輔助手段，綜合治療成為趨勢(shì)[3]。專家建議，對(duì)頑固性陰道出血或已經(jīng)失去手術(shù)機(jī)會(huì)的宮頸癌患者而言，放療前給予子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合治療，可以有效提高臨床療效[4]。我院對(duì)181例宮頸癌患者給予術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012年5月至2014年5月我院收治的181例宮頸癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組(n=91)和對(duì)照組(n=90)。治療組患者年齡30～73歲，平均年齡(51.17±13.20)歲；病程1～6年，平均病程(2.84±0.61)年；病理類型：鱗癌76例，腺癌9例，腺鱗癌6例；按2000年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(The International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰb1期19例，Ⅰb2期21例，Ⅱa期32例，Ⅱb期19例。對(duì)照組患者年齡31～69歲，平均年齡(50.97±11.08)歲；病程0.5～6.5年，平均病程(2.56±0.88)年；病理類型：鱗癌72例，腺癌11例，腺鱗癌7例；FIGO分期：Ⅰb1 期24例，Ⅰb2期21例，Ⅱa期26例，Ⅱb期19例。2組患者年齡、病程、病理分型和FIGO臨床分期等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合2011年《子宮頸癌診斷》中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)陰道鏡、宮頸細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診；②卡式功能狀態(tài)(Karnofsky，KPS)評(píng)分≥70分；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥5個(gè)月；④患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度腹部或盆腔感染，伴有其他惡性腫瘤，或腫瘤并發(fā)癥者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能異常者；③不能耐受放、化療者。

1.3 治療方法

所有患者均給予腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療、術(shù)后化療及常規(guī)抗感染治療等。治療組患者在術(shù)前2周給予選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞，利用血管數(shù)字減影，采用Seldinger技術(shù)，局部麻醉，經(jīng)一側(cè)皮骨動(dòng)脈穿刺插管，引入5F導(dǎo)管鞘及5F導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下段，超選擇性進(jìn)行雙側(cè)髂內(nèi)及子宮動(dòng)脈造影，明確了解子宮動(dòng)脈血管分布走行及腫瘤血供情況。5號(hào)Cobra導(dǎo)管插入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，緩慢灌注化療給藥，藥物分配依據(jù)腫瘤血供情況決定，順鉑60 mg/m2，氟尿嘧啶750 mg/m2，絲裂霉素30 mg/m2，超乳化碘油10 ml。直徑1～1.2 mm新鮮明膠海綿作為栓塞劑與化療藥物混合成混懸液栓塞入雙側(cè)子宮動(dòng)脈。造影評(píng)價(jià)雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞效果，拔出導(dǎo)管，壓迫止血并加壓包扎，穿刺下肢制動(dòng)1 d。若患者一次介入治療未達(dá)到手術(shù)要求，則給予二次介入化療，間隔1個(gè)月。所有患者術(shù)后隨訪2年。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床療效評(píng)定：依據(jù)WHO實(shí)體腫瘤客觀判定標(biāo)準(zhǔn)[6]將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無(wú)變化(NC)、進(jìn)展(PD)。有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(2)KPS評(píng)分用于評(píng)定生活質(zhì)量改善程度：①改善：評(píng)分增加≥10分，②穩(wěn)定：評(píng)分增加<10分，③降低：評(píng)分減少≥10分。生活質(zhì)量改善率=生活質(zhì)量改善例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)記錄2組術(shù)中出血量等基本情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪2年后患者復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

治療組患者行選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞后，患者均陰道分泌物增多，臨床有效率(86.81%)顯著高于對(duì)照組(65.56%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.002，P=0.000)(表1)。

表1 2組臨床療效比較(例，%)

2.2 2組手術(shù)基本情況比較

本研究181例患者均給予腹腔鏡下廣泛全子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，手術(shù)成功率100.00%。2組手術(shù)基本情況比較，治療組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.596，P=0.000)；治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.839，P=0.000)(表2)；2組術(shù)后排氣時(shí)間、留置尿管時(shí)間及殘余尿量比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)基本情況比較

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組患者行選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞后，所有患者均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振及下腹墜痛等不良反應(yīng)；出現(xiàn)骨髓抑制13例，白細(xì)胞減少3例，栓塞后發(fā)熱2例，肌酐持續(xù)升高1例，下肢麻木1例，對(duì)癥處理后均可以得到有效緩解。2組術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)及尿潴留等并發(fā)癥比較，治療組并發(fā)癥總發(fā)生率為41.76%(38/91)，低于對(duì)照組的58.89%(53/90)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.312，P=0.021)(表3)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.4 2組隨訪及復(fù)發(fā)情況比較

所有患者隨訪2年，治療組2年生存率為96.70%，明顯高于對(duì)照組的67.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.013，P=0.000)；與對(duì)照組相比，治療組局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較低(χ2=13.049，P=0.000；χ2=17.450，P=0.000)(表4)。

表4 2組隨訪復(fù)發(fā)情況比較(例，%)

2.5 2組生活質(zhì)量比較

治療組生活質(zhì)量改善率為35.16%(32/91)，明顯高于對(duì)照組的21.11%(19/90)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.013，P=0.003)(表5)。

表5 2組生活質(zhì)量比較(例，%)

3 討論

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，疾病的轉(zhuǎn)移通常為直接蔓延或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病變長(zhǎng)時(shí)間局限于機(jī)體盆腔組織，絕大多數(shù)的血供來(lái)源于雙側(cè)子宮動(dòng)脈。近年來(lái)，術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞在宮頸癌的綜合治療中得到廣泛開(kāi)展應(yīng)用，該方法具有臨床有效率高、創(chuàng)傷小、可重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)。在術(shù)前或放療前先給予化療的綜合治療效果已經(jīng)得到臨床證實(shí)[7-8]。

術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈栓塞給藥途徑為子宮動(dòng)脈，肝臟首過(guò)效應(yīng)得以消除，藥物與血漿蛋白結(jié)合失效幾率大幅度下降，藥物與腫瘤細(xì)胞直接接觸，從而使腫瘤局部藥物濃度達(dá)到峰值，有效發(fā)揮腫瘤殺傷效應(yīng)[9]。另一方面，術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈栓塞使腫瘤血供被有效阻斷，腫瘤新生血管組織被破壞，腫瘤細(xì)胞缺血壞死，腫瘤病灶縮小甚至消失[10]。本研究在手術(shù)過(guò)程中可以發(fā)現(xiàn)，子宮動(dòng)脈化療栓塞組患者病灶出現(xiàn)凝固性壞死，進(jìn)而使手術(shù)難度降低，手術(shù)時(shí)間縮短，周圍組織粘連明顯較對(duì)照組減輕，邊界清晰，使術(shù)者在操作過(guò)程中易于剝離，術(shù)中出血量顯著下降。治療組臨床有效率顯著高于對(duì)照組，所有患者隨訪2年后發(fā)現(xiàn)，治療組2年生存率高達(dá)96.70%，而對(duì)照組僅為67.78%，且在隨訪中發(fā)現(xiàn)，治療組患者局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移概率大幅度下降。說(shuō)明術(shù)前給予選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞可以有效抑制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及宮旁組織浸潤(rùn)，提高臨床有效率，降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移概率，從而有效改善患者預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存期限。但是，我們一定要選擇最為合適的手術(shù)時(shí)機(jī)。有研究顯示，介入治療后48 h腫瘤細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃?，直?6 d的時(shí)候變性壞死逐漸停止，且化療藥物所導(dǎo)致的血管周圍組織局部炎性及水腫消退，患者身體趨于恢復(fù)狀態(tài)，故專家建議在化療栓塞后2周內(nèi)行手術(shù)治療可以達(dá)到良好的臨床效果及預(yù)后，符合腫瘤細(xì)胞壞死凋亡的病理性周期循環(huán)，故本研究在術(shù)前2周給予化療栓塞[11]。

術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈栓塞能有效抑制宮頸癌的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)概率，降低患者臨床分期，使原本不能手術(shù)的患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，提高手術(shù)切除率，減少術(shù)后放療，有效保留機(jī)體卵巢功能，使患者生活質(zhì)量得以改善提高[12]。本研究通過(guò)KPS評(píng)分評(píng)定2組患者生活質(zhì)量改善程度，治療組改善率(35.16%)顯著高于對(duì)照組的21.11%。目前，宮頸癌的臨床化療藥物以鉑類為常規(guī)基礎(chǔ)用藥，且動(dòng)脈灌注給藥可以有效增加藥物濃度及首過(guò)效應(yīng)，減少藥物用量及化療藥物對(duì)其他臟器的損害，進(jìn)而減少不良反應(yīng)發(fā)生率，為手術(shù)治療奠定良好基礎(chǔ)[13]。同時(shí)，本研究所用的碘油與化療藥物及明膠海綿進(jìn)行栓塞，有效延長(zhǎng)藥物滯留時(shí)間，以提高藥效。本研究給予治療組患者順鉑60 mg/m2，氟尿嘧啶750 mg/m2，絲裂霉素30 mg/m2，化療所產(chǎn)生的惡心、嘔吐等并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后均得以改善緩解，2組術(shù)后并發(fā)癥比較，治療組的發(fā)生率相對(duì)較低。

綜上所述，術(shù)前選擇性子宮動(dòng)脈化療栓塞治療宮頸癌臨床療效顯著，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，縮短手術(shù)時(shí)間，安全性高，能有效延長(zhǎng)患者生存期限，改善患者生存質(zhì)量，值得推廣。

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