張殿鋒

上尿路尿路上皮癌在臨床上較為少見，發(fā)病率僅占尿路上皮腫瘤的5%～10%，但其具有高復(fù)發(fā)和進(jìn)展快的風(fēng)險，亦嚴(yán)重影響著患者的生存預(yù)后[1]。腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除是臨床上治療上尿路尿路上皮癌最常用的方法，被認(rèn)為是治療上尿路尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其在上尿路尿路上皮癌治療中取得了良好的治療效果，而腹腔鏡下的腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除的應(yīng)用也越來越廣泛。經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路是腹腔鏡手術(shù)常用的入路途徑，但對于入路的選擇以及治療的效果，不同人有不同的看法。本研究旨在探討經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2016年1月我院收治的62例尿路上皮癌患者臨床資料，所有患者術(shù)前病理活檢均診斷為上尿路尿路上皮癌，且患者術(shù)前均接受腹部B超、增強(qiáng)CT、尿路造影、膀胱鏡等檢查，明確健側(cè)腎功能正常，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為經(jīng)腹腔入路組30例和經(jīng)腹膜后入路組32例。經(jīng)腹腔入路組男性18例，女性12例，年齡為46～72歲，平均(58.45±2.12)歲；單純腎盂癌15例，輸尿管上段癌5例，輸尿管中下段癌10例。經(jīng)腹膜后入路組男性19例，女性13例，年齡為44～68歲，平均(56.78±2.43)歲；單純腎盂癌14例，輸尿管上段癌6例，輸尿管中下段癌12例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)腹腔入路組患者均接受經(jīng)腹腔入路腹腔鏡腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除術(shù)治療；而經(jīng)腹膜后入路組患者則接受經(jīng)腹膜后入路腎輸尿管全長切除聯(lián)合下腹部小切口膀胱袖狀切除術(shù)治療。

1.2.1 經(jīng)腹腔入路組 經(jīng)腹腔入路組患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管和胃腸減壓管。氣管插管行全身麻醉成功后，取患者患側(cè)抬高70°斜臥位，消毒鋪巾。采用Veress氣腹針在患側(cè)肋緣下約2 cm鎖骨中線處進(jìn)行穿刺并注入CO2氣體，建立氣腹且設(shè)定氣腹壓力為14 mmHg。穿刺(以臍水平患側(cè)腹直肌外緣作為穿刺點(diǎn))并置入腹腔鏡。置入10 mm trocar并以其作為視鏡孔，可根據(jù)臨床需要和術(shù)中情況，直視下置入其他位點(diǎn)trocar。采用常規(guī)方法切除腎盂癌和輸尿管上段腫瘤。對于輸尿管中下段的腫瘤，充分游離顯露輸尿管，并采用Hem-o-lock腫瘤的上、下方，以避免腫瘤細(xì)胞在膀胱的種植。行膀胱袖狀切除術(shù)，沖洗盆腔，然后再行腎臟切除。游離輸尿管周圍的膀胱逼尿肌，并根據(jù)手術(shù)需要將膀胱逼尿肌選擇性切開。將輸尿管向近端牽拉，直到膀胱壁外顯露輸尿管開口和部分膀胱黏膜即可 。使用Hem-o-lock將顯露的輸尿管開口和部分膀胱黏膜夾閉。于Hem-o-lock以下將膀胱黏膜切斷，縫合注水，觀察是否漏尿。切開皮膚和患側(cè)組織，打開腹膜，切除并取出完整標(biāo)本。

1.2.2 經(jīng)腹膜后入路組 全麻成功后膀胱鏡下留置輸尿管導(dǎo)管，取患者臥位，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。于第12肋下緣約2 cm與骶棘肌外側(cè)交點(diǎn)處橫行切開約2.5 cm的切口，并建立第一trocar視鏡孔。鈍性分離肌肉至腰背筋膜內(nèi)，擴(kuò)張腹膜后腔隙并放置自制擴(kuò)張器，于氣囊擴(kuò)張器內(nèi)注入大約400 mL的空氣，使腹膜擴(kuò)張。于腋中線與髂前上脊交點(diǎn)和于腋前線與肋弓交點(diǎn)，分別置入第2個和第3個12 mm trocar。于第1個trocar視鏡孔置入12 mm trocar，縫合并固定。腹膜后操作通道建立成功后，于第2個trocar通道置入腹腔鏡并建立氣腹。其余兩個trocar通道則置入超聲刀和分離鉗。銳性分離腹膜后間隙直至膈肌角，同時充分游離顯露腎臟、腎動靜脈和輸尿管，并保留同側(cè)腎上腺。對于腎盂癌或輸尿管上段腫瘤，先將輸尿管用Hem-o-lock夾閉，充分游離顯露腎臟背側(cè)。用Hem-o-lock夾閉并切斷腎動靜脈，保留同側(cè)腎上腺。游離輸尿管至中下段，擴(kuò)大trocar通道，取出完整標(biāo)本；而對于下端輸尿管腫瘤，待腎和輸尿管中上段充分游離顯露后，取患者45°斜臥位，取麥?zhǔn)峡谄路? mm切口，盡量向前推開腹膜，使其與切除腎的腹膜后腔相通，將腎從切口取出，并沿著輸尿管下行游離至膀胱電切口處，取出完整標(biāo)本?？p合膀胱袖狀切口，并沖洗下腹切口，檢查無誤后即可放置引流管和縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后2組患者均隨訪9個月，觀察2組患者術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，并于術(shù)前和術(shù)后3個月采用SF-36量表對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分。

1.4 療效評定

生活質(zhì)量評分：采用SF-36量表進(jìn)行生活質(zhì)量評價，評分內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度，各維度分值范圍均為0分～100分，分值越高，患者的生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，t檢驗(yàn)用于2組定量資料分析，卡方檢驗(yàn)用于2組計(jì)數(shù)資料的分析，當(dāng)P<0.05則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

經(jīng)腹膜后入路組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間分別為(118.74±22.68)min、(124.69±43.78)mL和(8.12±2.21)d，均顯著低于經(jīng)腹腔入路組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 2組患者術(shù)前和術(shù)后3個月生活質(zhì)量的比較

經(jīng)腹膜后入路組患者術(shù)后3個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度的評分均高于經(jīng)腹腔入路組的，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前和術(shù)后3個月生活質(zhì)量的比較分)

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況比較

經(jīng)腹腔入路組患者術(shù)后出現(xiàn)出血2例，尿崩1例，感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；而經(jīng)腹膜后入路組患者術(shù)后僅出現(xiàn)出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪9個月，2組患者術(shù)后彩超和膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況；經(jīng)腹腔入路組患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例，其中肝轉(zhuǎn)移1例、肺轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率為6.67%；而經(jīng)腹膜后入路組患者術(shù)后僅發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1例，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率3.12%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 結(jié)論

近年來，隨著泌尿外科腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除取得了良好的效果，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療中。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)比較，腹腔鏡下腎輸尿管全長切除聯(lián)合膀胱袖狀切除不僅縮短了手術(shù)時間，減少對機(jī)體的創(chuàng)傷，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，同時還改善了患者的生存質(zhì)量[3]。經(jīng)腹腔入路和經(jīng)腹膜后入路是目前臨床上腹腔鏡泌尿上尿路手術(shù)常用的入路途徑，二者各有特點(diǎn)，因此在入路途徑的選擇上臨床醫(yī)生也有不同的觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹膜后入路組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均顯著低于經(jīng)腹腔入路組的，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果提示了，與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)腹膜后入路手術(shù)時間更短，對機(jī)體的創(chuàng)傷更小。研究顯示[4]，由于泌尿系統(tǒng)多位于腹膜后，因此經(jīng)腹膜后入路手術(shù)可更直接、迅速地到達(dá)病灶部位。同時，腹膜入路可避免觸及和損傷血管神經(jīng)組織，且可更充分地顯露腎臟、腎動靜脈和輸尿管，更易于手術(shù)的開展，更節(jié)省手術(shù)時間。有研究亦顯示[5]，經(jīng)腹膜后入路可在腎周筋膜內(nèi)進(jìn)行大幅度的鈍性分離，比起以銳性分離為主要技術(shù)特點(diǎn)的經(jīng)腹腔入路，手術(shù)時間大大縮短。

本研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)腹膜后入路組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為3.12%，顯著低于經(jīng)腹腔入路組的13.33%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后彩超和膀胱鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)情況；2組患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究結(jié)果提示，經(jīng)腹膜后入路對患者造成的創(chuàng)傷更小。有研究亦顯示[6]，經(jīng)腹膜后入路可迅速進(jìn)入手術(shù)野，且分離組織少，對腹腔器官和組織損傷

小，因此可大大減少術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。而經(jīng)腹腔入路則對腹腔具有一定的侵襲性，手術(shù)時間長，機(jī)體應(yīng)激水平和炎癥反應(yīng)高，且銳性分離對機(jī)體造成較為嚴(yán)重的損傷[7]。因此，經(jīng)腹膜后入路治療的安全性更高。

本研究結(jié)果亦顯示，經(jīng)腹膜后入路組患者術(shù)后3個月的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、社會功能、活力、情感職能和精神健康共8個維度的評分均高于經(jīng)腹腔入路組的，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果提示了，經(jīng)腹膜后入路開展手術(shù)可有效改善患者近期的生活質(zhì)量。原因可能是，經(jīng)腹膜后入路開展手術(shù)對機(jī)體造成的損傷更小，使得機(jī)體的應(yīng)激程度和炎癥反應(yīng)程度明顯降低，從而加快了患者的康復(fù)，提高了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)腹膜后入路腎輸尿管全長切除聯(lián)合下腹部小切口膀胱袖狀切除術(shù)治療上尿路尿路上皮癌，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間和住院時間相對較短，利于患者的康復(fù)，同時可提高患者的生活質(zhì)量，安全有效，值得應(yīng)用于臨床。

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