秦妮娜 鄒雨霞 陳 鍇

靶控輸注(target controlled infusion，TCI)麻醉藥如今已在臨床靜脈麻醉領(lǐng)域得到較為廣泛的應(yīng)用，具有精確可靠、可控性好的優(yōu)點(diǎn)，但因個體間藥物濃度的差異較大，以群體藥代動力學(xué)參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化給藥方式很多時(shí)候仍無法滿足氣管插管及手術(shù)刺激強(qiáng)度變化的需要。麻醉深度監(jiān)測一直以來都被認(rèn)為是指導(dǎo)麻醉用藥的重要手段，而腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)是監(jiān)測麻醉深度的有效指標(biāo)。研究表示，術(shù)中BIS值對患者預(yù)后有一定的預(yù)測價(jià)值，通過采用一些應(yīng)對措施能夠減輕與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)的并發(fā)癥[1]。目前有關(guān)靶控輸注丙泊酚聯(lián)合BIS監(jiān)測在結(jié)直腸癌根治術(shù)中的報(bào)道尚少，而本研究旨在探討B(tài)IS對靶控輸注丙泊酚的調(diào)控作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月至2016年11月于我院行結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者80例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，排除嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病、神經(jīng)、精神疾病、長期用藥、酒精依賴及聽覺障礙者?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，各40例。研究組男性24例、女性16例，年齡34～73歲，平均年齡(50.3±10.3)歲，體質(zhì)量(62.1±19.3)kg；對照組男性27例、女性13例，年齡38～76歲，平均年齡(49.6±9.5)歲，體質(zhì)量(63.9±13.7)kg。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

術(shù)前禁食禁飲8 h，不用術(shù)前藥。入手術(shù)室后開通上臂淺靜脈通路，連接飛利浦PHILIPS mp50監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度(SPO2)等，研究組同時(shí)連接Aspect A-VISTA腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)護(hù)儀。2組均為靜脈靶控給藥模式：使用Diprifusor TCI系統(tǒng)，麻醉誘導(dǎo)：TCI設(shè)置瑞芬太尼5.0～6.0 ng/ml、丙泊酚3.0～ 4.0 μg/ml、待患者意識消失后靜脈注射維庫溴銨0.12 mg/kg。對照組待肌松藥起效后行氣管插管，研究組待BIS<60開始行氣管插管。麻醉維持：對照組TCI丙泊酚3.0～3.5 μg/ml，瑞芬太尼血漿靶濃度為5.0～6.0 ng/ml；研究組調(diào)節(jié)丙泊酚和瑞芬太尼靶控濃度使BIS維持在45～55?；颊哐獕?、心率異常時(shí)對癥處理，可使用麻黃堿、阿托品、艾司絡(luò)爾等進(jìn)行調(diào)整。術(shù)中間斷靜脈注射維庫溴銨，維持肌松。縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注丙泊酚與瑞芬太尼，術(shù)后行靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插管時(shí)(T1)、插管后1 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、術(shù)畢(T4)的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)；并在T0、T2、T3時(shí)抽取靜脈血3 ml，統(tǒng)一用放射免疫分析法檢測血漿皮質(zhì)醇(Cor)水平(美國Sigma公司試劑盒)，用ELISA法檢測腎上腺素(E)水平、去甲腎上腺素(NE)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)變化

2組T0時(shí)的SBP、DBP及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1時(shí)與T0時(shí)SBP、DBP組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T1時(shí)組間DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2時(shí)研究組SBP與T1時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T2時(shí)對照組SBP、DBP與T1時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且T2時(shí)組間SBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T3時(shí)對照組SBP與T2時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間SBP T3時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組T4時(shí)SBP與T3時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T4時(shí)組間SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組HR組內(nèi)及組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組圍術(shù)期血流動力學(xué)指標(biāo)變化

注：①為與本組T0比較，P<0.05；②為與T1比較，P<0.05；③為與T2比較，P<0.05；④為與T3比較，P<0.05；*為與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。

2.2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化

2組T0時(shí)的Cor、E、NE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)與T0時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間Cor、E、NE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；T3時(shí)與T2時(shí)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且組間Cor、NE水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化

注：①為與本組T0比較，P<0.05；②為與T2比較，P<0.05；*為與對照組同時(shí)點(diǎn)比較，P<0.05。

3 討論

麻醉與手術(shù)均能引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會誘發(fā)心腦血管等多種并發(fā)癥。結(jié)直腸癌一般好發(fā)于中老年人群[2]，尤其是老年患者，因其藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)不同于年輕患者，對麻醉藥物的循環(huán)抑制作用更敏感，麻醉用藥及麻醉深度不易把握，所以存在更大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，如何做好圍手術(shù)期麻醉管理，維護(hù)患者的生理機(jī)能是麻醉醫(yī)師十分關(guān)注的問題。

國外研究表示，通過加強(qiáng)麻醉管理的優(yōu)化措施，如監(jiān)測麻醉深度、腦氧飽和度等，能夠緩解機(jī)體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，還能減少老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，對改善預(yù)后有積極作用[4-5]。麻醉深度監(jiān)測能夠?qū)崿F(xiàn)麻醉深度的精確調(diào)控，最大化地抑制麻醉深度波動，使麻醉過程趨于平穩(wěn)，是提高麻醉質(zhì)量的重要手段[6]。BIS是反映麻醉深度的靈敏指標(biāo)。研究表示，在靶控輸注丙泊酚的同時(shí)將BIS控制在預(yù)設(shè)范圍內(nèi)，能防止麻醉過深或過淺[1]，雖然深麻醉可提供更完善的應(yīng)激反應(yīng)抑制作用，但會加重血流動力學(xué)的波動[7]。國外研究表示，BIS低于60時(shí)，基本所有患者的反應(yīng)都會消失，而低于45則可能增加術(shù)后12個月的死亡率[8]。目前在麻醉中多將BIS維持在45～60。有學(xué)者認(rèn)為，靶控輸注丙泊酚靜脈麻醉誘導(dǎo)時(shí)將BIS維持在45～60，可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，且維持較為平穩(wěn)的血流動力學(xué)[9]。本研究中2組麻醉后血壓均低于基線值，在氣管插管時(shí)均見明顯的血壓波動，但相比之下，研究組血壓波動的程度較對照組輕，血壓基本在正常范圍內(nèi)，血流動力學(xué)相對更平穩(wěn)，也證明靶控輸注丙泊酚聯(lián)合BIS監(jiān)測用于結(jié)直腸癌手術(shù)能減輕患者血流動力學(xué)的波動。

雖然通過血流動力學(xué)變化也能一定程度地反映機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，但本研究也從微觀上更為精細(xì)地觀察了患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。Cor、E、NE均是應(yīng)激反應(yīng)比較敏感的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體處于急性應(yīng)激時(shí)，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮及下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能增強(qiáng)，其在血中的水平會升高。本研究中在麻醉前患者的Cor、E、NE水平即處于較高水平，可能與術(shù)前心理應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。氣管插管之后2組的Cor、E、NE水平持續(xù)升高，但相對而言研究組升高的程度較對照組小，提示BIS指導(dǎo)丙泊酚靶控輸注能抑制插管及手術(shù)強(qiáng)刺激所帶來的應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚靶控輸注濃度能夠提供更平穩(wěn)的血流動力學(xué)及減少應(yīng)激反應(yīng)，有利于提高麻醉的安全性。

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