王金榜

胃上部癌指的是胃上1/3部腫瘤，對進展期胃上部癌，在臨床上仍以全胃切除術(shù)或近側(cè)胃大部切除術(shù)為準(zhǔn)，且近些年隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)保脾淋巴結(jié)清掃在并發(fā)癥和5年生存率上和切脾相似[1]。故目在基層醫(yī)院仍以保脾為常見手術(shù)方式。且脾門位置深在，血管變異多，術(shù)者操作空間小，且脾臟質(zhì)地脆弱，毗鄰關(guān)系復(fù)雜，在開放手術(shù)時要將脾、胰尾充分游離才能徹底行脾門淋巴結(jié)清掃。但操作難度大，術(shù)中易損傷脾動脈，并發(fā)癥多。李恩等[2]稱，腹腔鏡下操作視野增大，且超聲刀良好止血分離效果，使得在術(shù)中能清晰辨認(rèn)筋脈、血管等，能清晰進行脾門淋巴結(jié)清掃，且并發(fā)癥顯著下降。但目前爭議點在于腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃在進展期胃上部癌根治術(shù)適應(yīng)癥問題，是否所有進展期胃上部癌根治術(shù)患者均能適宜，本次研究基于此進行探討，為臨床診治提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例來源

前瞻性選擇2010年1月至2013年6月118例進展期胃上部癌根治術(shù)患者為研究對象，按照住院號單雙平均分成2組，對照組59例，男性32例，女性27例；年齡45～79歲，平均(57.9±2.1)歲；腫瘤大小43.4～76.2 mm，平均(53.7±6.7)mm；病理組織學(xué)類型：分化型胃癌41例，未分化型胃癌18例；TNM分期：Ⅰ期19例，Ⅱ期26例，Ⅲ期14例；手術(shù)類型：根治性全胃切除術(shù)55例，近側(cè)胃大部切除術(shù)4例。觀察組59例，男性30例，女性29例；年齡47～80歲，平均(57.7±2.3)歲；腫瘤大小43.6～76.4 mm，平均(53.9±6.5)mm；病理組織學(xué)類型：分化型胃癌43例，未分化型胃癌16例；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期25例，Ⅲ期13例；手術(shù)類型：根治性全胃切除術(shù)53例，近側(cè)胃大部切除術(shù)6例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤大小、TNM分期、病理類型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡下活檢證實為胃上部癌；無遠處轉(zhuǎn)移；腹主動脈周圍無明顯腫大淋巴結(jié)、無腫瘤侵犯胰腺，脾臟等；術(shù)后病理學(xué)診斷胃切緣顯微鏡無癌細胞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中見腫瘤腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移；病理學(xué)資料不完善者；未簽署知情同意書者。

1.2 治療方案

觀察組行腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)。全身麻醉成功后患者取人字頭高腳低15～20度體位，采用五孔法，術(shù)者立于患者左側(cè)，助手置于右側(cè)，扶鏡手置于患者兩腿中間。首先由橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)開始分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，分離脾結(jié)腸韌帶，充分暴露胰尾、脾下極，用超聲刀分離血管表面脂肪和淋巴組織，胰尾處分離胃網(wǎng)膜病結(jié)扎，清掃脾門淋巴結(jié)。然后按照“從下至上、由右至左”原則分離胃后壁胰腺被膜至胰腺上緣，顯露腹腔干、脾動脈近端，胃左動靜脈，在根部結(jié)扎切斷胃左動靜脈，清掃7、8、9、11組淋巴結(jié)，沿此上緣進入食管裂孔，向左至脾門分離，解剖出脾動靜脈，結(jié)扎胃后動脈血管，清掃11淋巴結(jié)。將胃向右上當(dāng)傾斜45°并牽拉，用超聲刀裸化脾門及血管，結(jié)扎胃短血管，徹底清掃脾門前脂肪和淋巴組織，結(jié)束手術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)面。

對照組予全胃切除術(shù)并脾門淋巴結(jié)清掃。術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，采用傳統(tǒng)手術(shù)入路，逐層暴露，徹底止血，暴露食管并切斷，左手觸及脾-膈韌帶后方后將脾臟托起，切斷脾-膈韌帶，充分游離脾臟上極，脾窩墊濕沙墊后沿胰腺尾部和脾臟切開，游離周圍脂肪和淋巴組織，切斷胃-脾韌帶并結(jié)扎，將脾門淋巴結(jié)連同脾臟切除。

術(shù)后兩組均常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染治療3 d，觀察生命體征變化，對出現(xiàn)體溫升高、切口周圍紅腫等進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選擇敏感抗菌藥物；予奧美拉唑40 mg配0.9%氯化鈉注射液250 ml靜脈注射，每天一次；予10%葡萄糖注射液500 ml加入維生素C2.0和維生素B60.2補充能量等治療，糖尿病者禁用。

1.3 觀察指標(biāo)

參考相關(guān)文獻[4-5]，觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次進流質(zhì)時間、首次進半流質(zhì)時間、住院時間變化。觀察術(shù)后1年內(nèi)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，如感染、出血等情況。以電話或門診隨訪形式觀察兩組患者在出院前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月、30個月生存率比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血、首次進半流質(zhì)時間、住院時間上顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，而在首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次進流質(zhì)時間相近，比較無差異性(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.63%，觀察組為8.46%，觀察組顯著低于對照組，兩組比較差異顯著(P<0.05)，見表2。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

2.3 兩組生存期比較

全組無失訪，兩組出院前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月、30個月生存率比較無顯著差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組生存期比較(例，%)

3 討論

隨著臨床上對進展性胃上部癌的認(rèn)識加深，以及外科器械和技術(shù)不斷發(fā)展進步，手術(shù)理念逐漸趨向創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，安全性高，對全身臟器損傷小的手術(shù)方式。傳統(tǒng)全胃切除術(shù)已經(jīng)不能滿足人民需求[6]。脾臟是人體最大外周免疫器官，能參與調(diào)節(jié)血液、免疫和內(nèi)分泌運轉(zhuǎn)，其內(nèi)有大量的免疫細胞，在抗腫瘤免疫上有重要價值，這為保脾腫瘤胃上部癌提供了理論依據(jù)[7-8]。腹腔鏡下進行保脾脾門淋巴結(jié)清掃作為近些年治療進展期胃上部癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，其手術(shù)視野明顯擴大，超聲刀有很好的止血分離作用，術(shù)中對胃周筋脈、筋脈間隙、血管和分支等均能顯著分辨出來，能全程顯露脾血管和各分支，能順利、高效精準(zhǔn)完成對脾動脈旁和脾門淋巴結(jié)清掃[9]。結(jié)果顯示，采用腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、首次進半流質(zhì)時間、住院時間上顯著縮短，輸血例數(shù)明顯減少，這說明該術(shù)后創(chuàng)傷小，手術(shù)切口小，出血量少，加上在并發(fā)癥上僅為8.46%，未出現(xiàn)胰瘺、殘胃無力、腸梗阻等并發(fā)癥，這說明安全性高。

在手術(shù)操作流程上，張廣壇[10]、于波等[11]指出采用黃氏三步法，即第一步清掃脾下極區(qū)域淋巴結(jié)，第二步清掃脾動脈干區(qū)域淋巴結(jié)，第三步清掃脾上極區(qū)域淋巴結(jié)，該方式能將原來復(fù)雜步驟簡單化，而本次研究中采用的是胰后入路方式，即先離斷脾胃韌帶和胃短血管，游離胰腺下緣等后在清掃淋巴結(jié)。Ting-Yu Mou[12]指出，該術(shù)式不符合腫瘤整塊原則。但筆者認(rèn)為，此方式能借助韌帶進行牽拉，有助于保證手術(shù)局部區(qū)域張力，且在腹腔鏡下視野清晰，對腫瘤能顯示清楚，某些程度上也符合整塊切除概念。而這點在出院前、術(shù)后6個月、12個月、18個月、24個月、30個月生存率上能明顯體現(xiàn)出來，和開腹比較，其在生存率上無明顯差異性，可見腹腔鏡保脾脾門清掃淋巴結(jié)對進展期胃上部癌的遠期效果是相近的。結(jié)合經(jīng)驗和Kosuga[13]、Chen,Rui-Fu[14]報道，該術(shù)式強調(diào)團隊協(xié)作性，因脾門位置深在，腹腔鏡在左上腹處容易因器械較多產(chǎn)生筷子效應(yīng)，此時扶鏡手可通過旋轉(zhuǎn)光纖和鏡頭，通過調(diào)整角度，獲得最佳手術(shù)視野。另外，該術(shù)式要求對解剖結(jié)構(gòu)清楚，脾門位置深，且質(zhì)地脆，和毗鄰組織器官關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中容易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，且脾門血管解剖變異常見，在臨床上術(shù)前要完善相關(guān)檢查，如血管造影并重建，以明確脾血管分布，減少脾門周圍組織損傷[15-16]。同時，腹腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)，對手術(shù)醫(yī)師要求高。學(xué)習(xí)曲線長，筆者認(rèn)為對初學(xué)者可在有經(jīng)驗醫(yī)師指導(dǎo)下，選擇全身情況好、年輕、合并癥少、腫瘤體積小等患者積累經(jīng)驗，以降低手術(shù)操風(fēng)險性，增加手術(shù)醫(yī)師信心，從而獲得更好成長。

[1] 陳起躍,黃澤寧,黃昌明,等.“黃氏三步法”在進展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華消化外科雜志,2015,14(3):187-191.

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