施 唯 莫凌莉 畢磊磊 洪 丹 張曉燕 趙婷婷

原發(fā)性肝癌、食管癌和胃癌是臨床上常見(jiàn)且高發(fā)的三大惡性腫瘤[1]。肝癌在我國(guó)的發(fā)病率極高，占世界總發(fā)病率的50%以上，我國(guó)每年約10萬(wàn)人死于肝癌，而且肝癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢(shì)[2-3]。由于原發(fā)性肝癌的發(fā)病不受年齡限制，而且肝臟的強(qiáng)代償性使得肝癌早期臨床病征和肝臟功能的生化水平變化不顯著,增加了早期原發(fā)性肝癌診斷難度。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，原發(fā)性肝癌在老年群體中發(fā)病率有增高趨勢(shì)。雖然老年患者手術(shù)耐受性差，但是到目前為止，病灶手術(shù)切除仍是治療肝癌最有效的方法，根治性切除術(shù)可以明顯提高原發(fā)性肝癌患者三年生存率[4-5]。超聲診斷是原發(fā)性肝癌的常規(guī)影像學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目，其具有價(jià)格便宜、無(wú)創(chuàng)、方便快捷且無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。超聲診斷可以提供原發(fā)性肝癌的分期，惡化程度、腫瘤病灶大小、肝臟血流分布等多樣信息，便于臨床手術(shù)的進(jìn)行[6]。而且超聲診斷也被廣泛用于術(shù)中指導(dǎo)醫(yī)生順利進(jìn)行切除手術(shù)，用于術(shù)后進(jìn)行癌灶查漏，減少原發(fā)性肝癌的復(fù)發(fā)[7]。本文中我們以老年原發(fā)性肝癌患者為研究對(duì)象，探究超聲診斷在老年肝癌切除術(shù)圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2013年12月我院收治的原發(fā)性肝癌患者79例，所有患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、CT及甲胎蛋白等檢測(cè)確診為原發(fā)性肝癌。其中男性患者62例，女性患者17例；年齡為65～83歲，平均年齡為(72.7±11.4)歲。另取30例肝臟良性腫塊患者為對(duì)照組，對(duì)照組患者中男性患者22例，女性患者8例；年齡為63～79歲，平均年齡為(70.6±9.5)歲。排除手術(shù)切除不適應(yīng)癥患者，排除有轉(zhuǎn)移性肝癌患者，排除有凝血功能障礙或消化道出血史患者。

1.2 研究方法

術(shù)前對(duì)所有患者均進(jìn)行超聲檢查，患者空腹至少8 h后取平臥位和側(cè)臥位察看患者肝臟各切面，常規(guī)二維超聲(探頭頻率3.5～5.0 MHz)觀測(cè)患者腫瘤形態(tài)、病灶數(shù)、腫瘤大小，然后疊加彩色多普勒超聲(探頭頻率3.5 MHz，探查深度10～12 mm)檢測(cè)患者腫瘤內(nèi)部及周邊血管形態(tài)等。

由外科醫(yī)生行肝臟腫塊切除術(shù)，術(shù)中將超聲儀器探頭包裹在滅菌袋內(nèi)，將探頭置于肝臟表面進(jìn)行接觸掃查，檢測(cè)肝臟實(shí)質(zhì)和肝臟內(nèi)血管，觀測(cè)患者腫瘤形態(tài)、病灶數(shù)、腫瘤大小、腫瘤內(nèi)部及周邊血管形態(tài)及其分布，確定手術(shù)切除范圍。術(shù)后再次進(jìn)行超聲檢查，察看是否有遺漏病灶。

對(duì)患者術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行超聲復(fù)查及甲胎蛋白檢測(cè)。以手術(shù)患者腫瘤病理和術(shù)后超聲復(fù)查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)分析超聲診斷的準(zhǔn)確性、特異性、靈敏性。超聲復(fù)查結(jié)果與甲胎蛋白水平進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組老年患者的一般情況

原發(fā)性肝癌組患者79例，其中男性患者62例，女性患者17例；年齡為65～83歲，平均年齡為(72.7±11.4)歲。對(duì)照組患者30例，其中男性患者22例，女性患者8例；年齡為63～79歲，平均年齡為(70.6±9.5)歲。兩組患者中，乙肝患者63例，丙肝患者11例；合并肝硬化患者57例；甲胎蛋白AFP升高患者75例；合并高血壓患者40例，糖尿病患者23例，冠心病患者5例。一般資料比較P>0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況/例

2.2 兩組老年患者切除術(shù)前后超聲診斷結(jié)果的比較

原發(fā)性肝癌組患者超聲圖像多表現(xiàn)為病灶處為近似圓形的低回聲；且回聲隨腫瘤體積增大而變強(qiáng)，病灶直徑為(0.5～17.5)cm；病灶周圍可見(jiàn)暗暈，但邊界比較清晰；肝硬化患者圖像中實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布不均勻；彩色多普勒超聲檢查病灶內(nèi)部有短節(jié)狀或星點(diǎn)狀血流信號(hào)，且血流走形彎曲、不自然；病灶周圍有血流包繞。對(duì)照組患者多表現(xiàn)為病灶處為中、高回聲，但無(wú)明顯占位效應(yīng)；病灶的形態(tài)較為規(guī)則，但邊界清晰；彩色多普勒超聲檢查病灶內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)，病灶周圍血管分布自然。

術(shù)前經(jīng)超聲診斷原發(fā)性肝癌組患者共有124個(gè)病灶，對(duì)照組患者共有43個(gè)病灶；167個(gè)病灶中肝細(xì)胞癌113例，肝內(nèi)膽管癌11例，良性腫瘤43例。術(shù)后行超聲診斷原發(fā)性肝癌組患者共145個(gè)病灶，對(duì)照組患者共有50個(gè)病灶；195個(gè)病灶中肝細(xì)胞癌133例，肝內(nèi)膽管癌12例，良性腫瘤50例。

對(duì)所有患者進(jìn)行切除術(shù)手術(shù)，檢查切除病灶病理并對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查，通過(guò)對(duì)兩組患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌組患者共發(fā)現(xiàn)153個(gè)病灶，對(duì)照組患者共54個(gè)病灶；207個(gè)病灶中肝細(xì)胞癌140例，肝內(nèi)膽管癌13例，良性腫瘤54例，見(jiàn)表2。

表2 兩組老年患者切除術(shù)前后超聲診斷結(jié)果(例，%)

2.3 超聲診斷原發(fā)性肝癌的準(zhǔn)確性、特異性和靈敏性

切除手術(shù)前后超聲診斷與腫瘤病理結(jié)果的關(guān)系，見(jiàn)表3。

表3 超聲診斷與腫瘤病理結(jié)果比較/例

通過(guò)上述數(shù)據(jù)計(jì)算超聲診斷的準(zhǔn)確度、特異度和靈敏度。與術(shù)前超聲診斷相比較，術(shù)后超聲診斷的準(zhǔn)確度更高(χ2=17.243,P<0.01)、靈敏度更高(χ2=13.558,P<0.01)，術(shù)后診斷的特異性要優(yōu)于術(shù)前診斷(χ2=3.793,P=0.051)。

2.4 超聲診斷肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的腫瘤分布及診斷準(zhǔn)確率

肝細(xì)胞肝癌患者超聲診斷率高于肝膽管細(xì)胞癌患者，肝細(xì)胞肝癌單發(fā)與多發(fā)差異并不明顯，而膽管細(xì)胞癌主要以單發(fā)為主，結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 超聲診斷肝細(xì)胞肝癌和肝膽管細(xì)胞癌的腫瘤分布及診斷準(zhǔn)確率(例，%)

2.5 超聲診斷原發(fā)性肝癌預(yù)測(cè)值結(jié)果

結(jié)果顯示，術(shù)后診斷敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于術(shù)前診斷，而陰性預(yù)測(cè)值低于術(shù)前診斷，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，診斷結(jié)果比較見(jiàn)表5。

表5 超聲診斷原發(fā)性肝癌預(yù)測(cè)值結(jié)果比較(95%CI)

3 討論

原發(fā)性肝癌是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，由于肝臟具有較強(qiáng)的代償能力，肝癌的確診往往已錯(cuò)過(guò)了最佳治療期，不宜行切除術(shù)治療，而外科根治性切除術(shù)是目前原發(fā)性肝癌最有效的治療手段。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者在無(wú)治療情況下的平均生存期不超過(guò)6個(gè)月[8]。所以，對(duì)原發(fā)性肝癌的早確診，早治療是提高患者生存率的重要方法[9]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌分期為Ⅰ至Ⅲ期時(shí)，其手術(shù)切除率為100%～76.3%，其根治切除率為88.9%～32.6%[10]，這說(shuō)明越早對(duì)原發(fā)性肝癌確診，根治性手術(shù)的可能越大，患者的生存率越高。超聲診斷是臨床上檢查原發(fā)性肝癌最常用的影像學(xué)手段，疊加上彩色多普勒超聲診斷，超聲診斷可以判定癌灶的位置，癌灶的大小、腫瘤的分期、是否存在轉(zhuǎn)移、癌灶內(nèi)血流情況、癌灶周邊肝臟血管的走向等，為外科切除手術(shù)方案的制定和其操作的進(jìn)行提供了參考依據(jù)[11-13]。但是術(shù)前超聲診斷也存在一定局限性，如超聲儀器存在癌灶大小的檢出現(xiàn)肋骨和腹壁的干擾等[14]。本文中通過(guò)與解剖病理和術(shù)后超聲復(fù)查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲診斷共發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病灶124個(gè)，良性病灶為43個(gè)，其準(zhǔn)確度為80.68%、特異度為79.63%、靈敏度為81.05%。解剖病理發(fā)現(xiàn)，術(shù)前超聲漏診多為直徑<2 cm的病灶或因病灶位置特殊圖像不清晰緣故。

超聲診斷越來(lái)越多的應(yīng)用于原發(fā)性肝癌切除術(shù)中或介入性治療術(shù)中。術(shù)中輔助進(jìn)行超聲診斷，不但可以查找出術(shù)前遺漏的病灶，而且可以指導(dǎo)外科醫(yī)生順利進(jìn)行切除手術(shù)。這是因?yàn)樾g(shù)中超聲是儀器探頭直接接觸肝臟表面，增加了儀器探測(cè)的深度并減少了肋骨和腹壁等的干擾，提高了超聲的檢測(cè)限和超聲圖像清晰度。研究中我們通過(guò)比較術(shù)后超聲診斷與標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，兩組老年患者術(shù)中輔助超聲診斷共發(fā)現(xiàn)新病灶28個(gè)，惡性腫瘤病灶21個(gè)、良性腫瘤病灶7個(gè)。其檢測(cè)的準(zhǔn)確度為94.20%、特異度為92.59%、靈敏度為94.77%。與術(shù)后超聲診斷水平相比，準(zhǔn)確性和靈敏性明顯提高(P<0.01)。通過(guò)與解剖病理及術(shù)后超聲復(fù)查結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后超聲漏診多為直徑<0.5 cm的病灶或原發(fā)性肝癌衛(wèi)星灶。說(shuō)明術(shù)中行超聲診斷可以顯著地提高其準(zhǔn)確性和靈敏性，達(dá)到盡可能根除癌灶的目的。

總之，超聲診斷具有便宜便捷、診斷無(wú)創(chuàng)性、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為原發(fā)性肝癌高危人群的普查項(xiàng)目，有利于原發(fā)性肝癌的早期發(fā)現(xiàn)。圍術(shù)期對(duì)患者行超聲診斷有利于外科醫(yī)生手術(shù)方案的定制，引導(dǎo)切除手術(shù)的順利進(jìn)行和提高診斷準(zhǔn)確率，有助于病灶的徹底根除，提高患者術(shù)后生存期和生存率。

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