郭 靜, 吉蘅山, 孫晶晶, 裴永紅

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院 解放軍南京總醫(yī)院, 1. 核醫(yī)學(xué)科; 2. 婦產(chǎn)科, 江蘇 南京, 210029)

正電子發(fā)射型斷層掃描/X線計算機斷層掃描儀(PET/CT)利用18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)進入機體參與腫瘤的代謝，確定惡性腫瘤的部位、大小及糖代謝異常程度，并能準(zhǔn)確測定腫瘤相關(guān)淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移病灶。體內(nèi)血糖升高時可與18F-FDG競爭細胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白，使組織攝取18F-FDG減少，直接影響FDG在細胞內(nèi)的濃聚程度，從而影響圖像的質(zhì)量[1]。檢查前應(yīng)積極控制血糖，使患者基礎(chǔ)血糖維持在相對正常水平，提高PET/CT圖像質(zhì)量。本研究探討基礎(chǔ)血糖水平對18F-FDG圖像質(zhì)量的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年2月預(yù)約全身PET/CT檢查的93例高血糖患者(HbA1c≥7.0 mmol/L), 男52例，女41例，年齡40～89歲，平均(56.0±14.2)歲。結(jié)腸腫瘤術(shù)后23例，乳腺腫瘤術(shù)后15例，肺部腫瘤19例，肝臟腫瘤12例，淋巴瘤3例，骨腫瘤5例，腎癌術(shù)后2例，宮頸癌5例，壺腹部腫瘤3例，非腫瘤患者6例。所有檢查患者在預(yù)約檢查前1周均篩查糖化血紅蛋白，選擇HbA1C≥7.0 mmol/L患者，將其隨機分為普通治療組(A組)46例，與胰島素強化治療組(B組)47例。B組請內(nèi)分泌科醫(yī)師協(xié)助給予胰島素強化治療方案，長效胰島素控制基礎(chǔ)血糖外，在餐前予短效胰島素皮下注射，監(jiān)測三餐前后及睡前血糖，使空腹血糖控制4.0～6.5 mmol/L, 餐后血糖5.0～9.0 mmol/L。A組一般采取口服降糖藥物或使用預(yù)混胰島素治療，血糖控制水平較B組相對放寬，餐前4.0～10.0 mmol/L、餐后5.0～13.0 mmol/L。對照組(C組)選取健康體檢者，篩查(HbA1c<6.0 mmol/L)共30例，男21例，女9例，年齡(46.30±13.9)歲。

1.2 顯像儀器與材料

PET/CT儀為德國Siemens Biograph 16型，并配備Pico-3D,18F-FDG由加拿大EBCO公司TR19型醫(yī)用回旋加速器生產(chǎn)和化學(xué)合成系統(tǒng)自動合成，放化純度>95%。

1.3 顯像方法

患者空腹6 h以上，注射顯像劑前安靜休息30 min, 經(jīng)靜脈注射18F-FDG 3.7～6.6 MBq/kg, 注射后平臥休息60 min并飲水500～1 000 mL, 排空膀胱后進行PET/CT顯像。首先采集CT圖像，掃描范圍自顱底至股骨中上段, CT掃描參數(shù): 120 kV, 140 mAs, 層厚及層間隔為5 mm, PET采集方式為三維采集，一般6～7個床位, 3 min/床位，用迭代重建法對校正后圖象進行重建，獲得CT、PET及兩者融合圖像的橫斷、矢狀、冠狀面在同一范圍用三維模式采集PET圖像。

1.4 圖像評價

1.5 血糖測定

各組分別檢測行PET/CT檢查前1周糖化血紅蛋白(HbA1c), 檢查當(dāng)天糖化血清蛋白(GSP)、基礎(chǔ)空腹血糖及檢查后2 h血糖。

1.6 基礎(chǔ)護理

1.6.1 檢查前1周護理: 高血糖會干擾腫瘤細胞對18F-FDG的攝取，檢查前1周要嚴格糖尿病飲食，規(guī)律監(jiān)測血糖，使用降糖藥物嚴格控制血糖，采用胰島素強化質(zhì)量組的患者要密切關(guān)注血糖、警惕低血糖發(fā)作。過量運動會使肌肉組織葡萄糖代謝增加，檢查前2 d避免重體力勞動和體育鍛煉。

1.6.2 注射顯像劑: 靜脈注射18F-FDG(0.10～0.15 mCi/kg), 避免藥液從穿刺部位漏出，保證用藥劑量準(zhǔn)確，以免影響顯像結(jié)果及標(biāo)準(zhǔn)攝取值 (SUV值) 的準(zhǔn)確性。注射后迅速測量注射器內(nèi)殘留的放射性活度，詳細記錄藥物體積、注射前活度、注射后活度、測量時間等。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，各組圖像質(zhì)量比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA), 并對圖像質(zhì)量評分、肝噪聲與血糖水平及糖化血清蛋白的相關(guān)性進行分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)血糖評估

各組糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖化血清蛋白(GSP)、空腹血糖及檢查后2 h血糖值，GSP比較A組高于B組(P<0.05)，A組與B組間HbA1c無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05), 見表1。

2.2 各組圖像質(zhì)量分析

使用普通治療組的A組患者，肝放射性分布呈顆粒狀，全身多處肌肉見放射性攝取增高。胰島素強化治療組的B組患者，肝內(nèi)放射性較均勻和平滑，肌肉攝取較A組有明顯降低。正常對照組患者肝內(nèi)放射性分布均勻且圖像銳利，肌肉軟組織本地較低，圖像質(zhì)量良好?；颊?, 女, 51歲，體質(zhì)量49 kg, 空腹血糖10.4 mmol/L, 圖像見全身多處肌肉對稱性顯影，圖像質(zhì)量差?；颊?, 女，體質(zhì)量50 kg, 空腹血糖9.9 mmol/L, 圖像軟組織本地較高，圖像質(zhì)量差。患者3, 女，體質(zhì)量61 kg, 空腹血糖7.4 mmol/L, 圖像軟組織分布呈細顆粒狀，圖像質(zhì)量中。患者4, 女, 48歲，體質(zhì)量53 kg, 空腹血糖7.5 mmol/L, 肝內(nèi)放射性分布較平滑，圖像質(zhì)量中。患者5, 女，45歲，體質(zhì)量52 kg, 空腹血糖4.8 mmol/L, 肝內(nèi)放射性分布均勻，全身肌肉示蹤劑攝取少，圖像質(zhì)量良好?；颊?, 男, 55歲，體質(zhì)量50 kg, 空腹血糖4.5 mmol/L, 肝內(nèi)示蹤劑分布均勻且圖像銳利，圖像質(zhì)量良好。

表1 相關(guān)血糖評估數(shù)據(jù)

與B組比較, *P<0.05。

2.3 圖像質(zhì)量評分和肝圖像噪聲

3組間圖像質(zhì)量評分、SUVmax所算、SUVavg所算差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 進一步使用LSD法分析任意2組間圖像評分及肝圖像噪聲, A組與B組圖像評分及肝圖像噪聲差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); A組與C組圖像評分及肝圖像噪聲差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); B組與C組圖像評分及肝圖像噪聲差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各組間圖像評分和肝圖像噪聲比較

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

18F-FDG是一種最常用的正電子腫瘤顯像劑，由于大部分惡性腫瘤對葡萄糖消耗量明顯增加,18F-FDG被瘤細胞攝取后在己糖激酶作用下磷酸化，生成18F-FDG-6-磷酸鹽，后者不能繼續(xù)參加糖代謝反應(yīng)而滯留在細胞內(nèi)，從而形成腫瘤細胞對18F-FDG的局部異常攝取增高，從而對惡性腫瘤進行診斷、分期、療效判斷等。但由于18F-FDG是葡萄糖類似物，因此受患者血糖水平的影響，某些組織對18F-FDG的攝取與其葡萄糖代謝率不平行，使18F-FDG PET/CT圖像質(zhì)量下降，從而影像對檢查結(jié)果的判斷及疾病的診斷，造成一定的假陰性及假陽性。

本研究結(jié)果表明，受檢者的圖像噪聲與基礎(chǔ)血糖水平呈正相關(guān)，圖像質(zhì)量與基礎(chǔ)血糖水平呈負相關(guān)。血糖水平升高之所以造成圖像質(zhì)量下降，主要由于當(dāng)血糖濃度升高時，一方面與18F-FDG競爭組織細胞膜上的葡萄糖轉(zhuǎn)運載體和細胞內(nèi)的己糖激酶，使18F-FDG進入組織細胞減少，致血液本底增高; 其次，血糖升高可進一步引起胰島素分泌增加，促使骨骼肌、脂肪、胃腸道等胰島素敏感組織對18F-FDG的攝取增加，致軟組織本底增高，進而影響圖像的分辨率[4-5]。Shankar等[6]認為糖尿病患者做18F-FDG PET/CT檢查前，應(yīng)測試禁食后維持合理血糖水平的能力，以避免給予胰島素的時間過于接近注射18F-FDG的時間，體現(xiàn)了在行18F-FDG檢查前控制好基礎(chǔ)血糖的重要性。

本組資料結(jié)果表明，高血糖患者中采用胰島素強化治療圖像質(zhì)量優(yōu)于普通治療組，圖像質(zhì)量與基礎(chǔ)血糖水平呈負相關(guān)。胰島素強化治療作為一種對新診斷2型糖尿病患者有效治療手段，可以促進胰島β細胞功能恢復(fù)，獲得長期血糖緩解[7]。本研究發(fā)現(xiàn)采用胰島素強化治療的糖尿病患者經(jīng)治療后糖化血清蛋白顯著降低，對18F-FDG PET/CT檢查圖像質(zhì)量的影響較正常人群無差異，降低了糖尿病患者因高血糖對18F-FDG圖像質(zhì)量的干擾。

糖尿病患者PET/CT檢查前的護理宣教工作非常重要。通過對患者生活飲食的宣教、密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，使血糖嚴格控制在規(guī)范范圍內(nèi)，并通知患者檢查前24 h內(nèi)要求高蛋白、低糖飲食，檢查前空腹6 h, 且禁止輸注葡萄糖類藥物[8]。采用胰島素強化治療的患者要密切關(guān)注血糖、警惕低血糖發(fā)作。過量運動會使肌肉組織葡萄糖代謝增加，因此檢查前2 d避免重體力勞動和體育鍛煉，注射18F-FDG以后一些生理活動增強，如言語過多、咀嚼都會導(dǎo)致相應(yīng)功能區(qū)的FDG攝取增高，導(dǎo)致假陽性的產(chǎn)生。如患者表現(xiàn)過分焦慮、緊張、恐懼，則需要做好安慰、解釋工作，向患者講述此檢查的安全性和必要性，減少不良情緒的產(chǎn)生。寒冷會刺激機體的棕色脂肪攝取18F-FDG, 春冬季節(jié)因控制候診室及檢查室內(nèi)的環(huán)境溫度在適當(dāng)范圍(25 ℃)。胃腸道的蠕動會造成FDG攝取增高，造成診斷困難，上機檢查應(yīng)充分飲水500～1 000 mL, 必要時可行延遲顯像。胃腸道內(nèi)殘留的高密度鋇劑也可產(chǎn)生金屬樣高密度影，影像圖像的清晰度，因此患者檢查前應(yīng)詢問近期有無鋇餐檢查，如有則可行腹部CT掃描觀察胃腸道鋇劑情況。注射18F-FDG藥物時避免藥液從穿刺部位漏出，保證用藥劑量準(zhǔn)確，以免影響顯像結(jié)果及SUV值的準(zhǔn)確性，注射后迅速測量注射器內(nèi)殘留的放射性活度，詳細記錄藥物體積、注射前活度、注射后活度、測量時間等。

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