顧 婷, 翁衛(wèi)群, 王 煦, 鄧 楠

(1. 南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 江蘇 南通, 226001; 2. 南通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南通, 226001)

身體約束(PR)是指使用適當(dāng)?shù)奈锢砘驒C(jī)械性設(shè)備對(duì)危重患者的身體進(jìn)行限制，減少患者躁動(dòng)，保證醫(yī)療護(hù)理措施的順利進(jìn)行，避免意外事件發(fā)生[1]。PR作為一種保護(hù)性醫(yī)療措施，在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中應(yīng)用比較普遍。然而越來(lái)越多的證據(jù)表明, PR可導(dǎo)致皮膚損傷[2]、心血管系統(tǒng)問(wèn)題[3]以及增加非計(jì)劃性拔管(UEX)的發(fā)生[4]，從而延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，加重患者痛苦。本研究對(duì)2017年1—6月江蘇省某三級(jí)醫(yī)院綜合ICU收治的162例患者進(jìn)行前瞻性觀察，分析綜合ICU患者PR的使用情況及相關(guān)特征，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1—6月江蘇省某三級(jí)醫(yī)院綜合ICU收治的162例患者進(jìn)行前瞻性調(diào)查，納入標(biāo)準(zhǔn); 患者病歷資料完整; 進(jìn)入ICU的時(shí)長(zhǎng)>1個(gè)班次。162例患者中，男101例、女61例，年齡18～93歲，平均(64.53±19.03)歲，主要疾病為肺部感染、休克、多發(fā)傷、心肺復(fù)蘇術(shù)后、重癥急性胰腺炎、慢性阻塞性肺病、結(jié)腸癌、腦疝、呼吸衰竭等。

1.2 方法

在患者進(jìn)入ICU后，采用本研究自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集ICU患者相關(guān)信息。調(diào)查表包括3部分: ① 患者一般人口學(xué)資料和臨床資料，包括年齡、性別、文化、吸煙喝酒史、疾病診斷、入ICU時(shí)間、治療情況等; ② ICU患者PR使用情況記錄表，包括患者意識(shí)狀態(tài)、是否鎮(zhèn)靜(若患者使用鎮(zhèn)靜藥物，則評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)分)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分，若患者使用藥物鎮(zhèn)靜，則不必評(píng)估)、是否使用PR(若患者使用PR, 則記錄約束開(kāi)始、解除時(shí)間、工具、方法及有無(wú)并發(fā)癥)等，每天分為3個(gè)班次，分別為白班8∶00—16∶00、中班16∶00—24∶00、夜班0∶00—8∶00，每個(gè)班次無(wú)論使用幾種約束工具約束任何部位只計(jì)算1次; ③ 調(diào)查ICU護(hù)理人員執(zhí)行約束的護(hù)理行為，包括約束前是否評(píng)估患者使用PR的原因、是否判斷使用哪種約束工具、是否有知情同意書(shū)、是否定時(shí)巡視、是否有約束記錄等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 身體約束使用狀況

6個(gè)月共觀察6 800個(gè)班次，使用約束的班次有4 719個(gè)(占69.4%)。約束使用班次19.0～37.5個(gè)，中位數(shù)19個(gè)班次。約束總班次占約束患者住院總班次的79.4%。納入研究的162例患者中，使用PR者129例，占79.6%。

2.2 PR患者相關(guān)特征分析

2.2.1 PR患者病情相關(guān)特征: ① 129例PR患者中，年齡18～40歲15例(11.6%)、>40～55歲15例(11.6%)、>55～<70歲32例(24.8%)、≥70歲67例(51.9%); APACHE Ⅱ評(píng)分(IUC24 h內(nèi))≤10分13例(10.1%)、>10～<16分20例(15.5%)、≥16分96例(74.4%); 采用機(jī)械通氣118例占91.5%(氣管插管88例，占68.2%，氣管切開(kāi)30例，占23.3%)、未采用11例(8.5%); 譫妄陽(yáng)性86例(66.7%)、陰性43例(33.3%)。②5 943個(gè)觀察班次中，鎮(zhèn)靜評(píng)分(RASS)-5～-4分約束工具使用482次(8.1%)、>-4～-2分996次(16.8%)、>-2～+1分1 846次(31.1%)、>+1～+4分216例(3.6%)，GCS評(píng)分3～8分876例(14.7%)、>8～12分568例(9.6%)、>12～15分959例(16.1%)。結(jié)果顯示, PR患者中，年齡≥70歲、APACHE Ⅱ評(píng)分≥16分、譫妄評(píng)估陽(yáng)性及氣管插管(切開(kāi))者所占比例大; PR患者中，意識(shí)清醒者所占比例較大; 8.1%的深度鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分-5～-4分)與14.7%昏迷(GCS評(píng)分3～8分)患者均未能及時(shí)解除PR，31.1%的輕度鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分>-2～+1分)患者傾向使用PR; 16.1%的GCS評(píng)分>12～15分的患者在病情允許下，去除攜帶管道后，仍未能及時(shí)停止PR。

2.2.2 PR患者約束相關(guān)特征: ① 129例PR患者中，評(píng)估約束原因106例占82.2%(保障患者安全6例占4.7%, 防止拔管66例占51.2%, 有創(chuàng)操作24例占18.6%, 躁動(dòng)10例占7.8%)、未評(píng)估23例占17.8%; 首次約束時(shí)間段為入ICU即刻約束49例(38.0%)、手術(shù)后即刻約束48例(37.2%)、其他時(shí)間段32例(24.8%); 開(kāi)始時(shí)間(班次)白班27例(20.9%)、中班79例(61.2%)、夜班23例(17.8%); 約束時(shí)長(zhǎng)(占住院時(shí)段)<50%者21例(16.3%)、50%～<100%者48例(37.2%)、100%者60例(46.5%)。② 5 943個(gè)觀察班次中，約束部位為雙上肢3 014次(50.7%)、四肢約束1 143次(19.2%)、一側(cè)上肢318次(5.4%)、雙上肢加一側(cè)下肢47次(0.8%)、單側(cè)肢體88次(1.5%)、雙下肢109次(1.8%), 未約束1 224次(20.6%); 約束工具為棉布約束帶1 223次(20.6%)、連指手套496次(8.3%)、棉布加連指手套3 000次(50.5%), 未約束1224次(20.6%)。結(jié)果表明，實(shí)施PR前，評(píng)估患者病情的執(zhí)行率占82.2%, 防止UEX和有創(chuàng)操作是約束主要原因，但缺少停用約束的理由; 開(kāi)始使用約束的常見(jiàn)時(shí)間段是患者入ICU和術(shù)后即刻約束; 各班次中，中班開(kāi)始實(shí)施PR的頻次最高，一般延至夜班，直到次日白班或數(shù)日后解除; 129例PR患者中，約束班次占入住ICU班次的最高比例為100%，平均比例79.4%; 約束部位以雙上肢為主; 手腕棉布約束帶與連指手套聯(lián)合應(yīng)用最多，表明約束部位與工具單一。

2.3 約束期間情況

2.3.1 約束知情同意情況: 本調(diào)查發(fā)現(xiàn), 129例PR患者均沒(méi)有書(shū)面醫(yī)囑，決策者為護(hù)理人員。107例在PR前告知患者和家屬，說(shuō)明約束患者的必要性，但僅9.3%簽署約束患者知情同意書(shū)。漏簽或未告知的主要原因?yàn)榫o急情況下使用后遺忘告知。家屬探視時(shí)，有1名家屬對(duì)PR表示不理解，在護(hù)理人員不注意的情況下擅自松開(kāi)PR患者。

2.3.2 約束期間護(hù)理情況: 實(shí)施PR前，多數(shù)護(hù)理人員未根據(jù)患者病情判斷使用何種合適的約束工具，而習(xí)慣性盲目選擇腕部約束帶。實(shí)施PR過(guò)程中，護(hù)理人員為患者翻身時(shí)均能松開(kāi)約束帶，但不能做到每2 h定時(shí)放松5～15 min; PR患者約束使用班次19～37.5個(gè)，中位數(shù)19個(gè)班次。約束時(shí)間長(zhǎng)，護(hù)理人員未能每4～8 h對(duì)PR患者再次評(píng)估，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)解除約束; 56例約束帶未保持1～2指的松緊度; 有20例采用連指手套約束工具未放襯墊。

2.3.3 約束期間記錄情況: 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理人員能每個(gè)班次記錄患者PR使用情況; 查看患者護(hù)理記錄單, 49例記錄PR患者約束情況; 13例記錄約束開(kāi)始時(shí)間，未記錄停用時(shí)間; PR期間記錄約束工具、部位及被約束肢體情況39例，占30.2%。

2.4 約束相關(guān)合并癥

約束相關(guān)合并癥包括意外拔管、約束部位皮膚損傷、肢端水腫、約束部位皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)功能障礙。判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]: ① 意外拔管，指因治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種管道，患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，將管道自行拔出。② 約束部位皮膚損傷，指約束部位皮膚出現(xiàn)刮擦、發(fā)紅、破潰或出現(xiàn)水皰，淺層組織壞死、疼痛。③ 肢端水腫，指按壓約束部位皮膚凹陷, 5 s不恢復(fù)。④ 約束部位皮膚瘀斑，指約束部位出現(xiàn)皮膚出血性斑片狀改變。⑤ 關(guān)節(jié)功能障礙，囑患者或刺激患者上肢運(yùn)動(dòng)，采用量角器測(cè)量腕背伸主動(dòng)活動(dòng)度，活動(dòng)較前減弱或消失者。本組中, 59例患者在PR期間發(fā)生約束合并癥78例次，并發(fā)癥發(fā)生率為45.7%(59/129), 具體見(jiàn)表1。

表1 約束合并癥發(fā)生情況及原因 例次

3 討 論

ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀不容樂(lè)觀: ⑴ PR使用率高。本研究ICU患者約束使用率達(dá)69.4%, 高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[6-7]水平。主要原因可能是本ICU收治的病情危重患者多處于神志不清、躁動(dòng)不安、譫妄等狀態(tài)，且身上攜帶各種引流管，無(wú)家屬陪同，因而護(hù)理人員常預(yù)防性使用PR，以防意外拔管、墜床、傷人、傷己等不良事件[8]。PR使用率高還可能與護(hù)理人員配備不足相關(guān)，為了減輕繁重工作，護(hù)理人員將PR作為人力不足的一種替代方案，從而潛在性地增加了PR使用。其次，PR患者清醒期使用約束達(dá)49.7%, 可能與ICU護(hù)理工作量大、護(hù)理人員無(wú)法隨時(shí)觀察每位患者行為有關(guān)。護(hù)理人員認(rèn)為，沒(méi)有約束攜帶管道的患者是不可能有安全保證的，因此為了預(yù)防UEX的發(fā)生而對(duì)清醒患者更輕易地使用PR[9], 增加不必要的PR。本研究結(jié)果顯示，約束時(shí)長(zhǎng)占住院時(shí)段≥50%的患者超過(guò)50.0%, 46.5%的患者自入ICU后一直被約束，提示約束使用、停用時(shí)機(jī)不當(dāng)，顯示了護(hù)理人員認(rèn)知與評(píng)估能力不足，且往往護(hù)理人員對(duì)患者采用PR后就不太樂(lè)意解除約束[10], 可能是因護(hù)理人員沒(méi)有持續(xù)觀察患者病情變化，無(wú)法判斷解除約束后患者行為而持續(xù)性使用PR, 從而造成PR使用時(shí)間偏長(zhǎng)。⑵ 護(hù)士PR的使用行為不規(guī)范。本研究顯示, ICU護(hù)士普遍缺少PR的相關(guān)知識(shí)與技能，表現(xiàn)為: ① 約束工具使用欠規(guī)范, 56例約束帶未保持1～2指松緊度，20例采用連指手套未放襯墊。② 約束部位選擇較單一，上肢是使用率較高的部位。③ 約束使用、停用時(shí)機(jī)不當(dāng)，中夜班使用PR的比例高于日班，可能因夜間護(hù)理人力不足，護(hù)士無(wú)法判斷患者病情變化，為防止突發(fā)事件而較多使用約束。④ 護(hù)理人員未每班為PR患者定時(shí)放松，加上患者約束狀態(tài)下舒適度下降，導(dǎo)致24例PR患者發(fā)生壓力性損傷。⑤ PR患者約束使用班次19～37.5個(gè)，中位數(shù)19個(gè)班次，約束時(shí)間長(zhǎng)，提示護(hù)理人員未能每4～8 h對(duì)PR患者再次評(píng)估，判斷患者是否需要繼續(xù)約束。⑥ PR期間忽視對(duì)患者或家屬的告知工作。造成以上問(wèn)題的主要原因是目前尚無(wú)統(tǒng)一的PR使用規(guī)范，護(hù)理人員往往根據(jù)在校教育和自身臨床經(jīng)驗(yàn)判斷患者是否需要約束以及何時(shí)開(kāi)始、解除約束等。⑶ 約束相關(guān)合并癥發(fā)生較多。本研究PR期間發(fā)生約束合并癥78次，分析其原因: ① 護(hù)理人員過(guò)度相信PR使用效果，忽視約束帶來(lái)的不良反應(yīng)。② 護(hù)理人員巡視不到位。約束帶松緊度未保持1～2指，導(dǎo)致PR不良后果。③ 約束工具較單一，可供選擇的種類(lèi)較少，多采用紗布或繃帶制成的約束帶，長(zhǎng)期使用以及約束帶變薄、變窄容易造成約束部位勒傷，連指手套的缺點(diǎn)是不透氣、缺少襯墊。

針對(duì)本次調(diào)查中ICU患者身體約束特征及護(hù)理現(xiàn)狀中的不足，可采用以下護(hù)理對(duì)策: ① 加強(qiáng)教育與培訓(xùn)。ICU患者PR的使用大多由護(hù)理人員決定，有些甚至具有醫(yī)囑權(quán)[2], 因此只有護(hù)理人員具有正確認(rèn)知，才能做出正確的決策和實(shí)踐[11]。本研究顯示，護(hù)理人員對(duì)PR認(rèn)知不足、相關(guān)知識(shí)和技能缺乏是導(dǎo)致PR使用率高的主要因素。Gordon SE等[12]通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行PR知識(shí)、技能、尋找替代方法等的培訓(xùn)，顯著改善了護(hù)士PR相關(guān)知識(shí)水平，降低了PR使用率，減少了使用時(shí)間和相關(guān)不良事件。強(qiáng)化護(hù)理人員培訓(xùn)，可改善其PR相關(guān)理論知識(shí)水平，降低PR使用率，減少約束時(shí)長(zhǎng)，從而減少約束合并癥[13-14]。培訓(xùn)方式包括理論學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，方式包括在職教育、講座、換位體驗(yàn)、多媒體視頻、遠(yuǎn)程教育等，提高護(hù)理人員認(rèn)知態(tài)度及行為能力。② 明確約束政策。目前一些國(guó)家已制定身體約束使用指南[15-16], 并提倡在保障患者安全的前提下盡可能采取替代方法減少身體約束的使用。中國(guó)也應(yīng)盡快出臺(tái)相關(guān)指南，以規(guī)范身體約束流程，這是對(duì)ICU患者實(shí)施PR的最佳策略[14]。本調(diào)查中護(hù)理人員約束告知、約束期間巡視、約束記錄等執(zhí)行率較低，與莊曉艷[17]調(diào)查結(jié)果相似。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握PR的護(hù)理注意事項(xiàng), PR期間加強(qiáng)巡視，認(rèn)真做好相關(guān)記錄，落實(shí)班班交接，實(shí)施PR前采用知情同意書(shū)告知患者和家屬，說(shuō)明約束的必要性、方法、部位、開(kāi)始和可能持續(xù)的時(shí)間、約束后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及拒絕約束可能造成的后果等，征得家屬簽字同意。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)合作，共同評(píng)估患者病情，開(kāi)具PR醫(yī)囑，并每班重新評(píng)估患者病情，一旦確認(rèn)患者不需要約束應(yīng)及時(shí)解除，減少約束時(shí)間。本研究發(fā)現(xiàn)，晚夜班是約束患者發(fā)生并發(fā)癥的高峰期，可能與晚夜班護(hù)理人員數(shù)量有關(guān)，應(yīng)優(yōu)化ICU護(hù)理人力資源配置，科學(xué)合理排班，最小化使用PR, 避免PR患者產(chǎn)生并發(fā)癥[18]。③ 尋找替代方法。本研究中，在使用身體約束前，對(duì)93%患者嘗試使用替代方法，包括與患者交談(14例)、延長(zhǎng)家屬陪護(hù)時(shí)間(1例)和給予鎮(zhèn)靜藥物(105例)。然而，鎮(zhèn)靜藥物法并不是替代方法，而是對(duì)患者使用化學(xué)約束[19]。護(hù)士可使用的一些替代方法是安慰患者和減少患者激動(dòng)等，可針對(duì)不同情況采取不同替代措施，如給患者聽(tīng)音樂(lè)或看電視，鼓勵(lì)患者家屬陪護(hù)，改善病室環(huán)境，給患者更換體位、按摩，減少不必要的醫(yī)療器械和管道，從而提升患者舒適度。④ 制作新型約束工具。臨床上使用的約束工具種類(lèi)多，但科室可供選擇的較少且具有明顯缺點(diǎn)，易變性、透氣性差、舒適感差，在使用過(guò)程中不易觀察，容易損傷患者，故應(yīng)針對(duì)臨床使用約束工具的不足進(jìn)一步改良，以滿(mǎn)足患者不同部位約束需求。

綜上所述，綜合ICU患者身體約束的使用率高，約束時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率高，需對(duì)護(hù)士加強(qiáng)PR相關(guān)知識(shí)教育與培訓(xùn)，以降低PR使用率和并發(fā)癥發(fā)生率。但本調(diào)查為單一醫(yī)院綜合ICU的橫斷面調(diào)查，結(jié)果的代表性和推廣性有一定限制，建議以后開(kāi)展多中心調(diào)查并擴(kuò)大樣本量。同時(shí)，調(diào)查內(nèi)容為現(xiàn)況調(diào)查，缺乏對(duì)ICU患者PR使用的相關(guān)因素的系統(tǒng)研究，建議進(jìn)一步系統(tǒng)性調(diào)查ICU患者PR影響因素及有效性與安全性?；颊叩腜R觀察記錄單由每班不同護(hù)理人員填寫(xiě)，可能存在差異，建議在調(diào)查開(kāi)始前，動(dòng)員并指導(dǎo)護(hù)士填寫(xiě)表格。此外，本研究調(diào)查表為參考相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)形成，尚需進(jìn)一步完善。

[1] 李杰紅, 保晶. ICU護(hù)士與家屬對(duì)病人使用身體約束認(rèn)知狀況的調(diào)查分析[J]. 護(hù)理研究, 2014, 28(23): 2864-2866.

[2] Kandeel N A, Attia A K. Physical restraints practice in adult intensive care units in Egypt[J]. Nursing & health sciences, 2013, 15(1): 79-85.

[3] 尹華華, 胡雁. 身體約束的循證護(hù)理實(shí)踐[J]. 上海護(hù)理, 2013, 13(5): 89-92.

[4] 葛向煜, 徐建鳴, 朱曉玲, 等. 氣管插管非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(1): 80-84.

[5] 李發(fā)俊. 某三級(jí)醫(yī)院ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀及上肢約束具在危重患者護(hù)理中的改良及應(yīng)用[D]. 南京中醫(yī)藥大學(xué), 2015.

[6] 陳璐, 奚興, 陳湘玉. ICU患者身體約束使用現(xiàn)狀調(diào)查與分析[J]. 中國(guó)護(hù)理管理, 2014, 14(10): 1022-1024.

[7] 朱勝春, 金鈺梅, 徐志紅, 等. ICU患者身體約束使用特征及護(hù)理現(xiàn)狀分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2009, 44(12): 1116-1168.

[8] Tolson D, Morley J E. Physical Restraints: Abusive and Harmful[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2012, 13(4): 311-311.

[9] 李曉晶. 護(hù)士對(duì)患者使用身體約束知—信—行的調(diào)查分析[D]. 河北醫(yī)科大學(xué), 2013.

[10] 潘夏蓁, 方希敏, 包向燕, 等. 身體約束在 ICU的應(yīng)用研究[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011, 46(10): 1031-1033.

[11] Jonghe B D, Constantin J M, Chanques G, et al. Physical restraint in mechanically ventilated ICU patients: a survey of French practice[J]. Intensive Care Medicine, 2013, 39(1): 31-37.

[12] Gordon S E, Dufour A B, Monti S M, et al. Impact of a Videoconference Educational Intervention on Physical Restraint and Antipsychotic Use in Nursing Homes: Results From the ECHO-AGE Pilot Study[J]. Journal of the American Medical Directors Association, 2016, 17(6): 553-556.

[13] 孫龍鳳, 周冬潔, 王愛(ài)平. 身體約束規(guī)范化培訓(xùn)在內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中的應(yīng)用與效果[J]. 中華護(hù)理教育, 2014, 11(9): 694-696.

[14] Pellfolk T J E, Gustafson Y, Bucht G, et al. Effects of a restraint minimization program on staff knowledge, attitudes, and practice: a cluster randomized trial[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 2010, 58(1): 62-69.

[15] Vance D L. Effect of a treatment interference protocol on clinical decision making for restraint use in the intensive care unit: a pilot study[J]. Aacn Clinical Issues, 2003, 14(1): 82-91.

[16] Hurlockchorostecki C, Kielb C. Knot-So-Fast: a learning plan to minimize patient restraint in critical care[J]. Dynamics, 2006, 17(3): 12-12.

[17] 莊曉艷. 運(yùn)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析降低約束患者非計(jì)劃性拔管率的研究[D]. 南京醫(yī)科大學(xué), 2014.

[18] 李立偉, 劉文球, 董荔. 運(yùn)用魚(yú)骨圖分析非計(jì)劃性拔管的原因及對(duì)策[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2016, 13(14): 105-107.

[19] Eer, Khorshid L, Hakverdiolu G. The characteristics of physically restrained patients in intensive care units[J]. Journal of Human Sciences, 2007, 4(2): 190-190.