馮秋顏

(海南省中醫(yī)院 手術(shù)室, 海南 ?？? 570203)

手術(shù)室感染控制與管理的效果直接關(guān)系到手術(shù)治療的成敗和患者的預(yù)后，術(shù)后感染不僅可影響患者的康復(fù)進(jìn)程、生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，甚至可危及患者的生命安全[1-2]。盡管醫(yī)學(xué)界一直在探索并采取不同措施預(yù)防手術(shù)感染的發(fā)生，使得手術(shù)感染率得到明顯降低，但手術(shù)感染目前依然是困擾外科醫(yī)生的重要臨床問(wèn)題[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的長(zhǎng)足進(jìn)步對(duì)手術(shù)室感染控制與管理提出了更高要求，而手術(shù)治療范圍的擴(kuò)展和病原菌種類(lèi)及耐藥性的變異也使得手術(shù)室感染的控制與管理工作面臨著巨大挑戰(zhàn)[4]。潔凈手術(shù)室的發(fā)展和廣泛應(yīng)用已成為現(xiàn)代化醫(yī)院感染控制的主要措施和發(fā)展趨勢(shì)，雖然其有利于手術(shù)室感染的控制，但單純依靠潔凈手術(shù)室并不能達(dá)到有效預(yù)防手術(shù)室感染的目的[5]。對(duì)手術(shù)室感染控制的各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施更高的標(biāo)準(zhǔn)和要求，嚴(yán)格、有效執(zhí)行相關(guān)措施流程，才是預(yù)防和控制醫(yī)院感染的重要手段[6]。手術(shù)室感染控制效果不僅取決于感染控制流程的設(shè)計(jì)，更取決于感染控制與管理的執(zhí)行質(zhì)量和監(jiān)督機(jī)制，這也是體現(xiàn)醫(yī)院感染管理水平的重要方面[7]。手術(shù)室感染與諸多因素有關(guān)，深入分析手術(shù)室感染的現(xiàn)狀和相關(guān)危險(xiǎn)因素，并針對(duì)不同危險(xiǎn)因素提出相應(yīng)預(yù)防控制措施，有重點(diǎn)地進(jìn)行醫(yī)院感染防控的質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)于預(yù)防醫(yī)院感染、減輕患者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)疾病康復(fù)具有積極意義。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)要求，各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)陸續(xù)成立相應(yīng)醫(yī)院感染質(zhì)控機(jī)構(gòu)，并取得了較好的干預(yù)效果[8], 本院于2015年6月成立針對(duì)術(shù)后感染的醫(yī)院感染質(zhì)控小組，現(xiàn)將其對(duì)手術(shù)室感染的預(yù)防效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月—2015年5月成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組前行手術(shù)治療的216例患者作為對(duì)照組，男141例、女75例，≤60歲者128例、>60歲者88例，合并糖尿病33例，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)≤20分者127例、>20分者89例。選取2015年6月—2016年6月成立感染質(zhì)控小組后行手術(shù)治療的227例患者作為觀察組，男151例、女76例, ≤60歲者132例、>60歲者95例，合并糖尿病36例，急性生理和慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ)≤20分者136例、>20分者91例。納入標(biāo)準(zhǔn): 在醫(yī)院住院并在手術(shù)室擇期行手術(shù)治療，臨床資料完整且能夠完成本研究數(shù)據(jù)收集。排除標(biāo)準(zhǔn): 急診手術(shù)、門(mén)診手術(shù)患者; 術(shù)中死亡及術(shù)后生存時(shí)間少于72 h者; 手術(shù)時(shí)合并嚴(yán)重急慢性感染性疾病者。2組患者在年齡、性別、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

2015年6月本院成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組，對(duì)手術(shù)室的醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控: ① 針對(duì)住院患者術(shù)后感染的重點(diǎn)科室進(jìn)行調(diào)查，分別從醫(yī)院感染控制科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等相關(guān)科室抽調(diào)醫(yī)生、護(hù)理人員組成院感質(zhì)控小組，由主管醫(yī)院感染控制的副院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，并設(shè)置專(zhuān)職督導(dǎo)人員。② 針對(duì)手術(shù)室院感危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查和分析，主要從醫(yī)護(hù)人員對(duì)手術(shù)室感染的防控意識(shí)、相應(yīng)操作技能、防感染措施的執(zhí)行情況、手術(shù)室環(huán)境消毒是否規(guī)范、頻繁使用的手術(shù)室、供應(yīng)室、醫(yī)療器械設(shè)備及敷料的清潔、消毒、滅菌及包裝情況、醫(yī)護(hù)人員手術(shù)過(guò)程中的手衛(wèi)生執(zhí)行等多方面進(jìn)行分析并尋找現(xiàn)存問(wèn)題。③ 組織質(zhì)控小組全體人員針對(duì)現(xiàn)存問(wèn)題制定相應(yīng)手術(shù)室感染防控措施及檢查督導(dǎo)流程，由質(zhì)控小組牽頭組織相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)室感染風(fēng)險(xiǎn)因素及防控措施的培訓(xùn)，并明確制訂和公布相應(yīng)監(jiān)督措施和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。④ 依據(jù)相關(guān)督導(dǎo)流程組織專(zhuān)職督導(dǎo)檢查員建立患者檔案，針對(duì)手術(shù)室治療過(guò)程中的各環(huán)節(jié)防感染措施執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和巡視，對(duì)違規(guī)違紀(jì)事件及執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題予以記錄并依規(guī)獎(jiǎng)懲。⑤ 每周組織專(zhuān)職督導(dǎo)人員、重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人開(kāi)會(huì)反饋檢查結(jié)果和處理情況，通報(bào)違規(guī)違紀(jì)情況，發(fā)現(xiàn)廣泛存在的重要問(wèn)題，共同制訂解決問(wèn)題的辦法，同時(shí)對(duì)不合理的監(jiān)督條款進(jìn)行修改，對(duì)欠缺條款予以補(bǔ)充。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)計(jì)委制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)2組患者的術(shù)后醫(yī)院感染率、感染部位進(jìn)行觀察和比較。自制檢查評(píng)分表，對(duì)醫(yī)護(hù)人員感染控制知識(shí)、手術(shù)室環(huán)境安全、手衛(wèi)生依從性、手術(shù)器械消毒包裝規(guī)范性、消毒隔離規(guī)范性5個(gè)方面的手術(shù)室感染控制質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)分，總分100分，每月調(diào)查8次，每組共調(diào)查96次，比較成立醫(yī)院感染質(zhì)量控制小組前、后的評(píng)分。觀察并比較2組患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、手術(shù)器械污染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染率和感染部位比較

觀察組發(fā)生醫(yī)院感染34例，發(fā)生率為14.98%, 對(duì)照組發(fā)生醫(yī)院感染61例，發(fā)生率為28.24%, 2組醫(yī)院感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的感染部位均以肺部為主，對(duì)照組患者的切口感染、血流感染比例較高，但2組患者感染部位構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組醫(yī)院感染患者感染部位比較[n(%)]

2.2 手術(shù)室感染控制質(zhì)量評(píng)分

觀察組患者各項(xiàng)手術(shù)室感染控制質(zhì)量評(píng)分和總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者手術(shù)室感染控制質(zhì)量評(píng)分比較 分

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 患者滿(mǎn)意率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、手術(shù)器械污染率

觀察組的患者滿(mǎn)意率高于對(duì)照組，醫(yī)療糾紛發(fā)生率和手術(shù)器械污染率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者滿(mǎn)意率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、手術(shù)器械污染率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組后，醫(yī)院感染率顯著降低，而且在感染部位構(gòu)成中，雖然肺部感染仍然是主要感染類(lèi)型，但切口感染和血流感染的比例有所降低，這反映了在院感質(zhì)控小組的監(jiān)督和巡查下，醫(yī)院感染控制工作質(zhì)量得到提高，工作效果得以?xún)?yōu)化，特別是困擾著外科醫(yī)生的切口感染和病情較重的血流感染得到了有效控制。在各類(lèi)術(shù)后醫(yī)院感染中，肺部感染是最常見(jiàn)的感染類(lèi)型，也是外科手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，有研究[9]顯示術(shù)后肺部感染的發(fā)生率為1.3%～17.15%, 特別是老年患者因具有住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體抵抗力低、組織器官功能退化、帶菌機(jī)會(huì)增多、慢性疾病病程遷延漫長(zhǎng)等特點(diǎn)，是肺部感染的高危人群[10], 故臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)著重做好肺部感染的預(yù)防和治療工作。手術(shù)切口感染是手術(shù)患者特有的醫(yī)院感染類(lèi)型，也是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，手術(shù)切口可分為清潔、清潔污染、污染和感染切口4類(lèi)，切口感染包括淺表感染、深部感染、器官感染和腔隙感染4種類(lèi)型。研究[11-12]顯示，除ICU患者外的手術(shù)切口感染約占20%, 且具有逐年升高趨勢(shì)，切口感染會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，升高再住院率和病死率，且死亡風(fēng)險(xiǎn)是未感染患者的2～11倍。此外，切口感染也大幅增加了醫(yī)療費(fèi)用，美國(guó)相關(guān)研究報(bào)道，每例切口感染患者可導(dǎo)致支出費(fèi)用增加3 000～29 000美元，每年切口感染導(dǎo)致的直接經(jīng)濟(jì)損失超過(guò)100億美元[13]。隨著介入手術(shù)、人工內(nèi)置物手術(shù)范圍的擴(kuò)大，患者切口感染風(fēng)險(xiǎn)也顯著提升，研究[14]顯示，年齡、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分、肥胖、糖尿病、吸煙、手術(shù)入路、手術(shù)時(shí)間等均可影響切口感染風(fēng)險(xiǎn)。除上述因素外，手術(shù)室感染控制因素也能對(duì)手術(shù)患者的切口感染率產(chǎn)生直接影響，包括環(huán)境因素、生物因素、人為因素、管理因素等多方面[15]。因此，切實(shí)提高手術(shù)室感染控制工作的質(zhì)量，努力優(yōu)化手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的感染控制行為，提升感染控制的執(zhí)行力，對(duì)于降低切口感染發(fā)生率也具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組后，手術(shù)室感染控制質(zhì)量評(píng)分和患者滿(mǎn)意率顯著提高，醫(yī)療糾紛發(fā)生率和手術(shù)器械污染率顯著降低，表明切實(shí)開(kāi)展以質(zhì)控小組為中心的醫(yī)院感染質(zhì)控工作，能夠提升手術(shù)室感染控制和管理工作水平，改善醫(yī)患關(guān)系和手術(shù)室感染預(yù)防效果。建立醫(yī)院感染質(zhì)控機(jī)構(gòu)，能夠從整體上提升醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)院感染防控工作中的執(zhí)行力，在兒科、ICU、精神科等科室感染預(yù)防中均有積極作用。在手術(shù)室感染控制研究領(lǐng)域，建立醫(yī)院感染質(zhì)控小組并切實(shí)推進(jìn)工作，能夠有效提升術(shù)后護(hù)理水平、手術(shù)室安全性和環(huán)境清潔度，減少手術(shù)室醫(yī)源性感染和醫(yī)療糾紛，提高患者滿(mǎn)意度和手衛(wèi)生依從性，改善手術(shù)室感染管理質(zhì)量[16]。在針對(duì)骨科手術(shù)和產(chǎn)科手術(shù)等專(zhuān)項(xiàng)研究中，持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量控制和改進(jìn)，也能夠顯著降低術(shù)后感染率，提升患者滿(mǎn)意率，取得較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益[17-18]。各省級(jí)層面醫(yī)院陸續(xù)成立醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心并開(kāi)展一系列質(zhì)控工作，加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，使醫(yī)院感染防控工作規(guī)范得以細(xì)化和有效執(zhí)行。通過(guò)圍繞醫(yī)院感染工作開(kāi)展檢查與調(diào)研、對(duì)醫(yī)院感染目標(biāo)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展醫(yī)院感染防控專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，各省醫(yī)院感染管理工作得到有效改善，并推動(dòng)了醫(yī)院感染管理質(zhì)控領(lǐng)域中的多學(xué)科合作及省際交流[19]。而在基層衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)置的醫(yī)院感染質(zhì)控中心，則圍繞《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》開(kāi)展工作，通過(guò)明確醫(yī)院感染各相關(guān)單位職責(zé)、強(qiáng)化基層醫(yī)護(hù)人員感染控制意識(shí)、改善基層衛(wèi)生院設(shè)備設(shè)施、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、完善各類(lèi)防護(hù)措施等手段，達(dá)到了促進(jìn)基層醫(yī)院院感管理基本要求落實(shí)和提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制能力的目的[20]。

本研究中，成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組的目的主要是充分整合醫(yī)院各相關(guān)科室和人員的力量，提升對(duì)手術(shù)室感染防控工作的管理和監(jiān)督力度，加大各科室管理資源的整合程度，從而使手術(shù)室感染控制效果得到質(zhì)的提升。本研究不僅強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)院感染科、手術(shù)室相關(guān)人員的培訓(xùn)和整合，還強(qiáng)調(diào)對(duì)消毒供應(yīng)室及相關(guān)人員的優(yōu)化管理，結(jié)果顯示，對(duì)消毒供應(yīng)室開(kāi)展質(zhì)量控制和優(yōu)化，能夠在降低手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)院感染發(fā)生率及改善生物監(jiān)測(cè)合格率、器械回收合格率、器械洗滌合格率、包裝合格率、滅菌合格率、物品發(fā)放差錯(cuò)率、包裝滿(mǎn)意率等方面有積極作用[21-22]。同時(shí)，本研究還強(qiáng)調(diào)充分發(fā)揮質(zhì)控小組組長(zhǎng)和專(zhuān)職質(zhì)控監(jiān)督員的作用，目的是通過(guò)發(fā)揮主管領(lǐng)導(dǎo)的重要力量，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)控工作的領(lǐng)導(dǎo)力度和執(zhí)行力度，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量控制和改善效果。由質(zhì)控組長(zhǎng)開(kāi)展質(zhì)控管理工作能夠在醫(yī)院感染控制工作中發(fā)揮顯著作用，對(duì)降低醫(yī)院感染發(fā)生率和提高醫(yī)院感染控制水平具有積極意義[23], 而設(shè)置專(zhuān)職質(zhì)控員開(kāi)展專(zhuān)業(yè)化督查，則能使醫(yī)院感染的監(jiān)督和巡查工作進(jìn)入常態(tài)化和縱深管理階段，使巡查和反饋信息的頻度、廣度、深度均得以提升，從根本上改善質(zhì)控效果[24]。

綜上所述，成立醫(yī)院感染質(zhì)控小組并切實(shí)開(kāi)展相關(guān)工作，能夠降低術(shù)后感染發(fā)生率，優(yōu)化手術(shù)室感染控制效果，提升患者滿(mǎn)意率，減少醫(yī)療糾紛。

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