王 敏, 曹文學(xué), 劉 婷, 陳 娟

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

斷指再植術(shù)是手足外科常見手術(shù)，術(shù)后良好的血液循環(huán)是再植指體存活的關(guān)鍵[1]。再植術(shù)后的處理對于提高斷指存活率非常重要，即使技術(shù)上再植手術(shù)獲得成功，但術(shù)后仍可能出現(xiàn)血循環(huán)不足、動靜脈痙攣、栓塞或感染，其中任何1項都可造成手術(shù)失敗[2]。臨床斷指再植術(shù)的傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理存在諸多不足，如更換病員服時患肢頻繁牽拉，無法有效制動，抬高患肢的體位墊缺乏針對性且舒適度不夠，斷指固定的克氏針針尖外露存在安全隱患，局部血循環(huán)觀察不便，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不到位等，易誘發(fā)血循環(huán)危象、再植指體感染等不良后果。為提高患者術(shù)后臥床期舒適度，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高再植指體存活率，本院自2015年1月依托改良病員服、多功能體位墊、血運(yùn)觀察棒、克氏針護(hù)針帽4項護(hù)理革新器具，改進(jìn)斷指再植術(shù)護(hù)理流程，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年6月—2016年8月收治的192例斷指再植患者，作為本次研究對象。將2013年6月—2014年12月的96例患者設(shè)為對照組，其中男78例，女18例; 拇指9例，示指30例，中指36例，環(huán)指15例，小指6例; 末節(jié)離斷36例，近節(jié)離斷45例，中節(jié)離斷15例。將2015年1月—2016年8月的96例患者設(shè)為實驗組，男69例，女27例; 拇指15例，示指33例，中指27例，環(huán)指15例，小指6例; 末節(jié)離斷30例，近節(jié)離斷48例，中節(jié)離斷18例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～50歲; ② 機(jī)器切割離斷傷，無嚴(yán)重撕脫或擠壓離斷; ③ 無糖尿病、高血壓等血管損害的合并癥; ④ 無精神病病史; ⑤ 單指離斷; ⑥ 再植指體均行離斷血管吻合，無血管移植橋接; ⑦ 再植時間均為傷后6 h內(nèi)。2組患者傷情、血管基本條件、年齡、手術(shù)方法等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: ① 用物準(zhǔn)備。傳統(tǒng)病員服，傳統(tǒng)體位墊。② 傳統(tǒng)護(hù)理流程。待斷指再植患者術(shù)后回室，責(zé)任護(hù)士協(xié)助將患者安置病床，脫去污染衣褲，更換清潔病員服，由于患者手部輔料包裹較多無法穿過傳統(tǒng)袖管，因此只能穿健側(cè)袖口，身體處經(jīng)患側(cè)腋窩下至胸前系好鈕扣，患肢及患側(cè)肩部均處于暴露狀態(tài)。協(xié)助患者平臥，將患肢安放于傳統(tǒng)體位墊上進(jìn)行患指抬高，同時用干毛巾蓋于患側(cè)肢體保暖，暴露手部。指骨骨折予克氏針固定，護(hù)士檢查外露尖端，告知患者及家屬避免外露尖端勾住衣被及紗布等物而引起患指疼痛; 觀察斷指顏色、腫脹程度，并用護(hù)士自身手指按壓局部測試毛細(xì)血管返流時間進(jìn)行血循環(huán)情況的綜合判斷(指腹溫度因受外部環(huán)境等因素影響，臨床不作為絕對監(jiān)測指標(biāo))。

1.2.2 實驗組: ① 用物準(zhǔn)備。改良后病員服(國家實用新型專利，ZL 2014 2 0377892)、多功能體位墊(國家實用新型專利，ZL 2014 2 0538261.4)、克氏針護(hù)針帽(國家實用新型專利，ZL 2014 2 0768429.0)、血運(yùn)觀察棒(國家實用新型專利，ZL 2014 2 0596501.6)。② 改良護(hù)理流程。在斷指再植患者回室前，責(zé)任護(hù)士攜改良后病員服、多功能體位墊、克氏針護(hù)針帽、血運(yùn)觀察棒等用物至病床。將病員服平鋪于病床上方，兩側(cè)袖口壓于床沿下以便固定; 護(hù)針帽、血運(yùn)觀察棒置于治療盤內(nèi); 多功能體位墊置于床頭柜上; 調(diào)節(jié)室溫至23～28 ℃。待患者術(shù)畢回室，責(zé)任護(hù)士協(xié)助其脫去污染衣褲，溫水擦洗污染肢體后移患者至病床。抽出病員服兩邊袖子，先系胸前紐扣，再系對側(cè)肩峰至袖口紐扣，最后系近側(cè)肩峰至袖口鈕扣即可。心電監(jiān)護(hù)患者可直接經(jīng)病員服胸前的天窗進(jìn)行電極片粘貼，天窗由呢絨搭扣進(jìn)行粘貼。再植肢體肘部置于床面，前臂及手置于多功能體位墊上，根據(jù)患者體型大小調(diào)節(jié)體位墊至所需高度(頂端手部凹槽處與患者胸口平面等高)，使患指略高于心臟[3]; 夜間睡眠時，將患肢制動約束帶通過體位墊兩側(cè)的尼龍搭扣進(jìn)行寬松固定，避免約束帶壓迫患肢。碘伏消毒外露克氏針尖端及克氏針護(hù)針帽，護(hù)士左手固定患指，右手將克氏針護(hù)針帽輕輕插入克氏針尖端，操作前后執(zhí)行手衛(wèi)生。觀察患指血運(yùn)時，護(hù)士從裝有消毒液的容器內(nèi)拔出用于血運(yùn)觀察的棒體，用棒體末端輕壓再植指的指腹，觀察靜脈回流及動脈灌注情況，用畢將棒體插回容器內(nèi)。此外，對患者及家屬進(jìn)行健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

① 舒適度評價: 采用視覺模擬尺評測2組患者的舒適度，從左到右依次計0～10分，得分越高，說明舒適度越高[4]。② 動脈危象: 通過膚色、動脈灌注以及指腹腫脹程度進(jìn)行再植指體末梢血循環(huán)的觀察，臨床依據(jù)為指腹蒼白或淡灰色、指腹張力萎陷、毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象緩慢[5]。③ 靜脈危象: 通過膚色、靜脈回流以及指腹腫脹程度進(jìn)行再植指體末梢血循環(huán)的觀察，臨床依據(jù)為指腹由紅潤轉(zhuǎn)為紫紅、暗紫、青紫，指腹張力明顯增加，毛細(xì)血管充盈由迅速轉(zhuǎn)為消失[5]。④ 成活率: 術(shù)后6周拔除克氏針時隨訪，指體血循環(huán)良好者定為存活(血管吻合后解剖組織修復(fù)的最長時間為中膜平滑肌層4～8周修復(fù)完成)[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

實驗組患者舒適度評分為(9.12±0.97)分，高于對照組患者舒適度評分(7.87±0.95)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 實驗組患者斷指再植成活率優(yōu)于對照組，動脈危象、靜脈危象的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組相關(guān)觀察指標(biāo)結(jié)果比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

再植術(shù)后保持血循環(huán)通暢及預(yù)防傷口感染是再植指體存活的關(guān)鍵。外傷及血管吻合時會造成血管內(nèi)膜不同程度損傷，當(dāng)血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞受損時，表面帶正電荷的膠原暴露，易與血小板相吸附，同時其合成并釋放的ADP酶(抑制血小板凝集)的能力減弱甚至消失，儲存抗凝血酶第Ⅳ因子的能力減弱或消失，均導(dǎo)致動靜脈吻合口血栓形成的概率增大[6]。內(nèi)皮細(xì)胞損傷后，其攝取并分解血管收縮物質(zhì)5-羥色胺、兒茶酚胺等的能力降低或消失，導(dǎo)致血管平滑肌在受刺激或牽拉時易產(chǎn)生頑固性痙攣從而導(dǎo)致血循環(huán)障礙，使得手術(shù)失敗。血管內(nèi)膜的初期修復(fù)一般在術(shù)后7 d左右完成[7]，故臨床要求術(shù)后絕對臥床7～10 d, 避免人體重力變化導(dǎo)致血流動力學(xué)改變而增大血栓形成概率以及患肢頻繁活動牽拉血管平滑肌誘發(fā)血管痙攣; 抬高患肢，改善靜脈回流[2], 高度略高于心臟為宜[3]; 密切有效觀察血循環(huán)變化，早期發(fā)現(xiàn)異常，以及時糾正[2]。斷指重新吻合的血管，即使是遠(yuǎn)位感染也可能引起吻合口栓塞，研究[6]表明，遠(yuǎn)位感染引發(fā)小血管栓塞率達(dá)血管栓塞的20%。因此臨床要求術(shù)后嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染而導(dǎo)致晚期小血管栓塞。

傳統(tǒng)護(hù)理中，病員服不易穿脫，使患者在更換時患肢頻繁活動牽拉患指，極易誘發(fā)再植指體血管平滑肌痙攣。傳統(tǒng)體位墊高度恒定，用于小兒患肢抬高時，再植指體被抬高的高度約高出心臟水平1～2倍的高度，易至動脈供血不足，而用于身形肥胖、體格碩大者，再植指體被抬高的高度則低于心臟水平，易影響靜脈回流，加重組織腫脹[2]; 此外傳統(tǒng)體位墊斜坡為一光滑平面，肢體安放時全靠肘部支撐，舒適度相對較低?？耸厢樇舛送饴逗鬅o處理，患者對此持緊張心理，尤其在醫(yī)護(hù)人員換藥、注射等操作時，患者傷口紗布、傳統(tǒng)被服等易被勾住，直接牽拉斷指，造成患指疼痛或疼痛加劇、血管平滑肌痙攣、心理焦慮緊張等，可誘發(fā)血管危象; 同時，醫(yī)護(hù)人員在操作時也易被針尖劃傷。術(shù)后患者局部層層敷料包裹，再植指腹血運(yùn)觀察的視野較小，且觀察面靠近傷口滲血處，傳統(tǒng)護(hù)理操作者直接用手按壓局部觀察毛細(xì)血管返流情況，極易污染傷口，而傷口出血也易污染操作者，引起交叉感染。

系列器具革新深化了專病護(hù)理內(nèi)涵。多功能病員服可有效避免傳統(tǒng)病員服的弊端，入院時直接通過系鈕扣的動作即可穿好，更換時通過左右側(cè)翻身即可完成。改良后體位墊的高度調(diào)節(jié)分為5檔，根據(jù)小兒胸廓前后徑±15 cm設(shè)置體位墊，平放時即15 cm, 之后每調(diào)節(jié)1檔抬高高度便上升5 cm, 以此類推，針對不同年齡、體型患者調(diào)節(jié)體位墊至所需高度進(jìn)行患肢抬高; 手部及前臂凹槽使患肢安放穩(wěn)定、舒適，不易滑脫; 體位墊支撐板左右設(shè)有相對應(yīng)的尼龍鉤帶和尼龍絨帶，進(jìn)一步對上肢進(jìn)行固定，避免肢體頻繁活動牽拉患指，誘發(fā)吻合血管平滑肌痙攣(尤其是夜間睡眠時)。克氏針護(hù)針帽頂端圓潤光滑，可有效保護(hù)針尖，避免被紗布、衣被牽拉而引起再植指體疼痛; 內(nèi)設(shè)防滑硅膠，有效防止針帽滑脫; 軟性硅膠材質(zhì)，可緩沖與外部物體接觸時造成硬力，減輕患者誤碰時疼痛，避免疼痛誘發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致血管危象[7]。血運(yùn)觀察棒圓潤光滑，對指體無刺激; 棒體細(xì)小，可留出足夠視野觀察毛細(xì)血管返流情況; 專人專用，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露，防止交叉感染。

系列器具革新提高了再植指體的存活率。斷指再植術(shù)后，患者常因活動能力好、長期臥床、患肢抬高不適等而擅自下床活動，可誘發(fā)血循環(huán)危象導(dǎo)致二次手術(shù)探查甚至手術(shù)失敗。既往研究[8-12]證明，斷指再植術(shù)后，控制疼痛、提高舒適度、減輕患者緊張心理以及預(yù)防傷口感染等措施，可有效降低血管危象發(fā)生率，提高斷指存活率。系列器具革新從多方面細(xì)節(jié)處提升了患者臥床期間舒適度，使得患肢抬高符合個性化需求，有效促進(jìn)靜脈回流; 持續(xù)患肢制動約束帶使得患者安心入睡，便于保證夜間睡眠質(zhì)量; 護(hù)針帽等人性化護(hù)理，避免了克氏針導(dǎo)致的意外疼痛，減輕了患者緊張、焦慮心理; 血循環(huán)觀察方便仔細(xì)、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，便于早期發(fā)現(xiàn)血循環(huán)危象，及時采取干預(yù)措施的同時也避免了交叉感染。本研究在深化專業(yè)護(hù)理內(nèi)涵的基礎(chǔ)上采用循證思路進(jìn)行專病護(hù)理改進(jìn)，使得實驗組患者舒適度及存活率均優(yōu)于對照組，動、靜脈危象的發(fā)生率均低于對照組。

系列器具革新提高了臨床護(hù)士?？茖２∽o(hù)理能力。護(hù)士在傳統(tǒng)護(hù)理中較為被動，按部就班地執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理常規(guī)，缺乏主動服務(wù)及不斷思考、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。系列器具革新使得專科專病護(hù)理更為便捷科學(xué)，護(hù)士在護(hù)理患者時不必?fù)?dān)心衣袖勾住克氏針引起患者不滿，也不必?fù)?dān)心頻繁血運(yùn)觀察導(dǎo)致手指污染甚至交叉感染，血運(yùn)觀察更仔細(xì)方便。本院現(xiàn)已建立斷指再植的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，在臨床培訓(xùn)及帶教過程中便于年輕護(hù)士學(xué)習(xí)、掌握及臨床應(yīng)用。系列器具由臨床多位護(hù)理人員共同創(chuàng)新完成，也觸發(fā)了臨床護(hù)士主動學(xué)習(xí)的興趣，提高了臨床護(hù)士的主動學(xué)習(xí)能力及創(chuàng)新性思維能力，利于?？菩腿瞬诺呐囵B(yǎng)和整體?？茖２∽o(hù)理水平的提高。

綜上所述，本研究以循證理念采用系列創(chuàng)新性護(hù)理器具從細(xì)節(jié)處深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理?？茖２〉淖o(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量，充分體現(xiàn)了“以人為本，以患者為中心，以專業(yè)為基石”的護(hù)理理念，值得在臨床推廣。

[1] 曹松華, 朱磊. 前臂腕掌側(cè)H型淺靜脈弓的解剖學(xué)觀察及在復(fù)雜斷指再植中的應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志, 2015, 31(1): 41-43.

[2] Scott W Wolfe. 格林手外科手術(shù)學(xué)[M]北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012: 1477-1478.

[3] 秦榮. 斷指再植護(hù)理體會[J]. 中國實用護(hù)理雜志, 2011, 7(27): 68-68.

[4] 王檸, 劉曉輝. 維持血液透析患者的舒適護(hù)理實踐[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 6(28): 30-31.

[5] 顧玉東, 王澍寰. 手外科學(xué)[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2006: 635-635.

[6] 鐘世鎮(zhèn). 顯微外科臨床解剖學(xué)[M]. 山東: 山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2005: 17-17.

[7] 洪朝浮, 王道明. 斷指再植術(shù)后血管危象的探查體會[J]. 實用手外科雜志, 2015, 29(1): 98-100.

[8] 郭曉玲, 張海波. 不同鎮(zhèn)痛方法結(jié)合激光多普勒血流灌注成像儀觀察斷指血運(yùn)防治血管危象的臨床研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2016, 18(6): 370-373.

[9] 邵秀慧, 張金成. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在斷指再植病人疼痛護(hù)理管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理研究, 2016, 8(30): 2913-2914.

[10] Bentov I, Reed M J. Anesthesia, microcirculation, and woundrepair in aging[J]. Anesthesiology, 2014, 120(3): 760-772.

[11] Wang H, Shi L, Qin J, et al. Multimodal optical imaging canreveal changes in microcirculation and tissue oxygenation during shin wound healing[J]. Lasers Surg Med, 2014, 46(6): 470-478.

[12] Karlakki S, Brem M, Giannini S, et al. Negative pressurewound therapy for management of the surgical incision in orthopaedic surgery: a review of evidence and mechanisms for anemerging indication[J]. Bone Joint Res, 2013, 2(12): 276-284.