王 蘭, 丁亞飛

(江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225411)

胸腰椎骨折為常見(jiàn)脊柱骨折疾病，占脊柱骨折一半以上，尤其爆裂性骨折，是脊柱骨折比較嚴(yán)重且難以處理的類(lèi)型[1]。經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)是治療胸腰椎骨折比較有效的方案，但若術(shù)中體位護(hù)理不當(dāng)，容易發(fā)生壓瘡，影響術(shù)后康復(fù)[2]。為探討經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)體位對(duì)術(shù)中壓瘡的影響效果，本研究選取48例患者實(shí)施對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入研究對(duì)象48例，均為本院2014年2月—2016年10月接診的胸腰椎骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn): 有完整臨床資料，經(jīng)X線檢查確診符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3], 簽署知情同意書(shū)，接受經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療。將48例患者隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各24例。對(duì)照組中，男17例、女7例; 年齡21～62歲，平均(38.8±3.2)歲; 骨折原因?yàn)檐?chē)禍傷8例、高處墜落傷12例、壓砸傷4例。研究組中，男16例、女8例; 年齡23～60歲，平均(38.5±3.4)歲; 骨折原因?yàn)檐?chē)禍傷9例、高處墜落傷10例、壓砸傷5例。2組一般資料組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理干預(yù)處理，包括常規(guī)健康教育、心理疏導(dǎo)、飲食干預(yù)及環(huán)境護(hù)理等。研究組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用體位護(hù)理干預(yù): ① 術(shù)前隨訪。術(shù)前1 d對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者病情、身體情況等，講解胸腰椎骨折及經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定手術(shù)治療相關(guān)知識(shí)，通過(guò)健康教育使患者更好地掌握護(hù)理配合技巧。此外，囑患者做好術(shù)前配合，并準(zhǔn)備好約束帶、槽頭墊、軟墊、俯臥體位墊、托手墊、頭圈等。② 術(shù)中配合。術(shù)中協(xié)助麻醉醫(yī)師完成全身麻醉，巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師完成體位擺放，術(shù)中密切觀察患者受壓部位皮膚顏色，確保患者頭部、眼睛、耳朵等不受任何壓力，維持正常狀態(tài)，間隔一段時(shí)間放松約束帶，并對(duì)受壓部位進(jìn)行按摩，每隔30 min對(duì)患者體位各支撐點(diǎn)進(jìn)行檢查，防止體位墊滑落。③體位護(hù)理。盡量維持患者舒適體位，麻醉成功且平穩(wěn)后，肌肉完全松弛，難以支撐且喪失自我保護(hù)能力，需依靠醫(yī)生和護(hù)理人員。要求患者將雙手臂置于可調(diào)節(jié)的墊有軟墊的托手架，肩墊呈90°, 近端關(guān)節(jié)不能高于遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。維持呼吸機(jī)管理與輸液管理通暢，平移患者到床邊，托扶雙下肢與頭背部、腰骶部，將患肢輕輕抬起放在俯臥體位墊上，用模塊式俯臥位墊支撐使得胸腹懸空與固定，協(xié)助麻醉師將加強(qiáng)型氣管插管安置妥當(dāng)，避免呼吸障礙。將雙髖雙膝關(guān)節(jié)屈曲20°，在兩側(cè)肋骨、髂前上棘、踝部及膝關(guān)節(jié)等主要受力部位下襯好軟墊。患者腰部暴露在外才便于手術(shù)操作，若患者處在床頭高、床腳低狀態(tài)，護(hù)理人員可將床頭下降至床尾高度，維持二者平衡，以便充分暴露腰部。為了減少外生殖器(男性)與乳房(女性)的壓迫，可將患者頭部放于槽頭墊上，保持頭頸部水平。此外，可用護(hù)眼貼保護(hù)眼睛，防止結(jié)膜損傷。依據(jù)不同體型調(diào)整俯臥位墊高度，肥胖患者應(yīng)用較大墊子，擺放時(shí)使腹部懸空，雙上肢則往前屈曲，維持患者正常功能位。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者護(hù)理滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、壓瘡發(fā)生率以及術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分[4]。護(hù)理滿意率: 護(hù)理完成后對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理滿意度問(wèn)卷調(diào)查，總分100分，評(píng)分越高，滿意率越高。>89分為滿意、70～89分為基本滿意、<70分為不滿意，滿意率=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。疼痛VAS評(píng)分: 按照視覺(jué)模擬評(píng)分法測(cè)評(píng), 0～10分, 0分為完全無(wú)痛、10分為劇烈疼痛難以忍受，評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)理滿意率

研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者護(hù)理滿意率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 住院時(shí)間與壓瘡發(fā)生情況

研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組，壓瘡發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組住院時(shí)間與壓瘡情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.4 術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分

術(shù)前，研究組VAS評(píng)分為(5.34±1.23)分，對(duì)照組為(5.18±1.19)分, 2組疼痛VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 術(shù)后，研究組VAS評(píng)分為(1.38±0.64)分，對(duì)照組為(2.78±0.95)分，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

胸腰椎骨折的臨床治療難度大，尤其是爆裂型骨折，臨床治療時(shí)需根據(jù)椎管占位病變、神經(jīng)癥狀等制定合理有效、可操作性強(qiáng)的治療方案。傳統(tǒng)療法以先擴(kuò)大減壓椎管，之后骨折復(fù)位與內(nèi)固定處理，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血量大，少數(shù)老年患者或嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不易忍受，難以順利完成治療。經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折或爆裂型骨折，是利用椎弓根器械撐開(kāi)復(fù)位，可加速椎體高度恢復(fù)，通過(guò)后縱韌帶使得突入椎管骨塊復(fù)位，期間嚴(yán)格按相關(guān)操作處理，確保手術(shù)成功完成，實(shí)現(xiàn)清理椎管的效果。此外，經(jīng)后路內(nèi)固定術(shù)治療可加速椎體輪廓與高度恢復(fù)，控制病情進(jìn)展，避免神經(jīng)損傷加重或脊椎畸形等，提高了后路內(nèi)固定術(shù)治療的實(shí)效性與可行性。研究[5]顯示，胸腰椎骨折患者采取經(jīng)后路切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)治療，可減少神經(jīng)損傷，對(duì)神經(jīng)功能有保護(hù)作用，對(duì)并發(fā)癥也有不錯(cuò)的預(yù)防效果。但這種手術(shù)治療方案需長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，若患者未能及時(shí)有效翻身或術(shù)中體位不當(dāng)?shù)?，可能誘發(fā)壓瘡，影響術(shù)后康復(fù)，需加強(qiáng)重視。

體位變換方法: ①平臥位→俯臥位。全身麻醉處理后，麻醉醫(yī)師對(duì)氣管導(dǎo)管、患者頭部等進(jìn)行保護(hù)，手術(shù)醫(yī)生與助手位于手術(shù)床一側(cè)，將患者肩部、雙下肢、腰骶部托住，護(hù)理人員協(xié)助維持脊柱水平位，安全將患者移到手術(shù)床一側(cè)[6]。護(hù)理人員將俯臥架安放在手術(shù)床合適位置，之后以滾動(dòng)法放置患者于俯臥架，并將患者頭放于特制頭圈，頭偏于一側(cè)，外露氣管導(dǎo)管，兩前臂自然前屈，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)墊棉墊。②俯臥位→側(cè)臥位。內(nèi)固定手術(shù)完成后，麻醉師將患者頭部抱起，醫(yī)師分別站在手術(shù)床一側(cè)將胸部、腰骶部、雙下肢托起，護(hù)理人員協(xié)助將患者托起，并將俯臥架撤出，順勢(shì)在腋下墊上軟枕1個(gè)，置于側(cè)臥位，在后臀部與恥骨聯(lián)合處均放擋板，兩膝內(nèi)側(cè)墊上軟枕1個(gè)，雙腿屈膝，雙上肢前伸，一上一下放托手板上，同時(shí)將綁手帶系上。

體位護(hù)理要點(diǎn): ①維持脊柱穩(wěn)定。經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)操作期間需多次更換體位，患者全麻后肌肉處于松弛狀態(tài)，則保護(hù)性反射作用基本減弱或消失?；颊呷砉趋兰　⒀苁婵s功能及心肌收縮力等均被抑制，體內(nèi)血液被體位改變支配，若突然搬動(dòng)，可能誘發(fā)急性循環(huán)虛脫，加上椎體病變?cè)斐杉怪€(wěn)定性下降，若有不慎扭曲，會(huì)加重椎體損傷，造成截癱等[7]。故在變換體位期間，需維持脊柱正常生理軸線，護(hù)理人員配合做好協(xié)調(diào)，應(yīng)穩(wěn)妥、輕柔、緩慢，確保患者安全。特別是俯臥位變換為側(cè)臥位時(shí)，因剛完成內(nèi)固定手術(shù)，為減少醫(yī)源性損傷或植入物滑脫等，要有充足護(hù)理人員協(xié)助，確保以脊柱為軸心翻身，安全將患者放置在側(cè)臥位。②維持有效呼吸。俯臥位時(shí)應(yīng)維持胸腹部懸空，使膈肌呼吸不受限，內(nèi)固定術(shù)中固定好俯臥架，使其不會(huì)發(fā)生滑動(dòng)與變位，減少自身體質(zhì)量壓迫，避免壓瘡發(fā)生，也可糾正缺氧與二氧化碳蓄積[8]。此外，術(shù)中對(duì)俯臥架位置進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)及時(shí)上報(bào)，并適當(dāng)調(diào)整，確保手術(shù)順利進(jìn)行。③變換體位時(shí)注意管線管理。內(nèi)固定術(shù)操作復(fù)雜，需實(shí)施深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺等，使得患者身上有多條管道或電極線，變換體位前必須整理好這些管線，避免脫落而誘發(fā)不良事件[9]。每次體位變換后，對(duì)管道暢通與否進(jìn)行檢查，并查看線路是否順利以及電極粘貼處是否避開(kāi)受壓處等。④減少軟組織受損。俯臥位時(shí)于患者頭下墊上特制頭圈，使得患者頭部偏于一側(cè)，尤其做好受壓側(cè)顴部皮膚保護(hù)，間隔20～30 min調(diào)整1次頭部，避免長(zhǎng)時(shí)間軟組織受損。調(diào)整頭部時(shí)，要將下頜與額部托住，避免從兩側(cè)托面部，防止托起時(shí)面部繃得過(guò)緊，使受損機(jī)會(huì)增加。此外，對(duì)于女性患者，應(yīng)將其乳房放于俯臥架內(nèi)側(cè)，減少乳房受壓，男性患者則要避免陰莖受壓。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者對(duì)護(hù)理的滿意率高于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，壓瘡發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05); 術(shù)前2組患者VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 術(shù)后研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05), 與相關(guān)研究結(jié)果類(lèi)似。馬永玲[10]對(duì)100例后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，觀察組采取體位護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組護(hù)理滿意度高達(dá)98.0%，顯著高于對(duì)照組86.0%(P<0.05)。孟小燕[11]對(duì)110例后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組加用針對(duì)性體位護(hù)理，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組有效率96.3%(53/55)顯著高于對(duì)照組69.5%(38/55)(P<0.05), 同時(shí)實(shí)驗(yàn)組無(wú)神經(jīng)或血管并發(fā)癥、螺釘松動(dòng)、斷釘、壓瘡等并發(fā)癥，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊曉燕[12]選取131例動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定高齡手術(shù)患者，均對(duì)體位擺放安全性實(shí)施特殊護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示無(wú)1例壓瘡或其他不良反應(yīng)發(fā)生[13-15]。由此表明，對(duì)胸腰椎骨折患者實(shí)施經(jīng)后路胸腰椎切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)治療的同時(shí)做好手術(shù)體位護(hù)理干預(yù)，可提高護(hù)理滿意率，減少壓瘡發(fā)生，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，改善患者康復(fù)效果[16-18]。

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