韓 倩

(中國(guó)人民解放軍第101醫(yī)院 全軍顱腦創(chuàng)傷救治中心, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

重癥顱腦手術(shù)主要適用于腦組織、腦血管損傷、腦部血腫，致腦部軀體運(yùn)動(dòng)中樞、軀體感覺(jué)中樞在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)反射敏感度降低、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高等病理變化[1-3]。對(duì)于重癥顱腦手術(shù)患者，由于神經(jīng)中樞受到不同程度損傷，術(shù)后可出現(xiàn)誤吸、倒吸，導(dǎo)致肺部感染、氣道阻塞窒息等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至危及生命，臨床常采用人工氣道切開(kāi)治療以防上述并發(fā)癥[4-5]。本研究對(duì)重癥顱腦手術(shù)患者分別實(shí)施常規(guī)人工氣道管理和常規(guī)管理基礎(chǔ)上人工氣道系統(tǒng)管理，探討人工氣道系統(tǒng)管理對(duì)重癥顱腦手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取院2015年12月—2016年12月收治的50例重癥顱腦手術(shù)患者作為本次研究對(duì)象，均符合重癥顱腦手術(shù)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn): ① 全身免疫性疾病患者; ② 頸部皮膚炎癥、感染等患者[6]; ③ 有凝血功能障礙者; ④ 有出血傾向者。按照術(shù)后管理方式不同將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，各25例。實(shí)驗(yàn)組中，男18例、女7例，年齡19～87歲，平均(68.5±2.5)歲，其中年齡19～50歲者11例、>50歲者14例，腦出血患者9例、顱腦外傷患者8例、腦腫瘤患者8例。對(duì)照組中，男15例、女10例，年齡22～85歲，平均(65.6±2.3)歲，其中年齡22～52歲者12例、>52歲者13例，腦出血患者10例、顱腦外傷患者8例、腦腫瘤患者7例。2組患者在性別、年齡、原發(fā)病類(lèi)型等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[7]。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 實(shí)施常規(guī)氣道護(hù)理。對(duì)于重癥顱腦手術(shù)患者，先予體位管理，將頭偏向一側(cè)，以降低誤吸、倒吸發(fā)生率，并進(jìn)行持續(xù)呼吸監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)血氧飽和度下降，給予患者氣管切開(kāi)術(shù)，建立人工氣道治療。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組: 在常規(guī)管理基礎(chǔ)上實(shí)施人工氣道系統(tǒng)管理。顱腦術(shù)后，醫(yī)師擺好患者體位，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求進(jìn)行氣管切開(kāi)，建立人工氣道，并實(shí)施人工氣道系統(tǒng)化管理。① 氣管插管護(hù)理: 在氣管插管過(guò)程中應(yīng)將氣管插管與牙墊以交叉方式固定，保證其與患者面頰充分貼合，牙墊寬度應(yīng)略粗于氣管插管，并定期檢查氣管插管的完整性，防止患者將導(dǎo)管咬破，在氣管導(dǎo)管固定過(guò)程中選用彈性好、韌性強(qiáng)的膠布，并聯(lián)合二頭系帶雙套打結(jié)法對(duì)氣管插管加強(qiáng)固定，防止患者進(jìn)餐、嘔吐過(guò)程中出現(xiàn)導(dǎo)管意外滑脫。② 吸痰護(hù)理: 重癥顱腦患者術(shù)后可出現(xiàn)呼吸道障礙，導(dǎo)致呼吸過(guò)程中氣道異常分泌增加，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者呼吸道痰液分泌情況、臨床癥狀實(shí)施階段性吸痰，當(dāng)患者氣道痰液分泌增加時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)適當(dāng)增加吸痰次數(shù)，吸痰過(guò)程中動(dòng)作輕柔，增加患者有效排痰量，每2～3 h為患者翻身，護(hù)理人員手掌呈舟形對(duì)患者背部雙肺反復(fù)叩擊，促進(jìn)排痰。③ 無(wú)菌護(hù)理: 在氣管插管以及日常護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格按照無(wú)菌操作要求，使用一次性吸痰管，吸痰過(guò)程中先吸取患者口腔、鼻腔內(nèi)分泌物，而后根據(jù)患者肺部體格檢查情況，判斷痰液部位和深度。將吸痰管快速置入患者氣道，手法輕柔，按照邊旋轉(zhuǎn)邊上吸的方式吸取氣道痰液，在吸痰過(guò)程中應(yīng)避免暴力操作，將一次性吸痰時(shí)間控制在15 s內(nèi)，且連續(xù)吸痰時(shí)間控制在3 min內(nèi)，護(hù)理人員在吸痰過(guò)程中應(yīng)觀察患者面色、心率、血氧飽和度等相關(guān)情況。對(duì)于痰液黏稠難以吸出者，應(yīng)先在氣管內(nèi)滴藥或予霧化吸入等氣道濕化處理，擴(kuò)張支氣管，降低痰液黏稠度，而后吸痰。吸痰結(jié)束，在氣管管口覆蓋雙層生理鹽水紗布，以防空氣中灰塵或異物隨呼吸過(guò)程進(jìn)入氣管內(nèi)，紗布需每日更換2次，必要時(shí)隨臟隨換，防止出現(xiàn)交叉感染。④氣囊護(hù)理: 護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)對(duì)氣管氣囊放氣，以防氣囊內(nèi)壓力過(guò)大，從而防止肺部長(zhǎng)期壓迫致肺內(nèi)組織缺血壞死情況發(fā)生。在氣囊放氣前，先對(duì)患者進(jìn)行氣管吸痰處理，吸凈氣道痰液后再進(jìn)行氣囊放氣。⑤ 個(gè)體護(hù)理: 每次吸痰前后，應(yīng)根據(jù)患者病情給氧，防止患者由于吸痰出現(xiàn)缺氧，造成腦部缺氧，延緩恢復(fù)。⑥ 病房管理: 為患者提供干凈、舒適的住院環(huán)境，護(hù)理人員將病房溫度控制在23 ℃ ,濕度控制在50%, 定期開(kāi)窗通風(fēng)，保持病房?jī)?nèi)空氣清新，并對(duì)病房日常消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組顱腦手術(shù)患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。② 比較2組患者誤吸、肺部感染、氣道阻塞窒息等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

目前常見(jiàn)的人工氣道種類(lèi)主要有金屬雙層套管以及一次性無(wú)菌套管，其中金屬雙層套管可重復(fù)清潔、消毒，能最大程度避免醫(yī)療器械的浪費(fèi)，降低臨床診療成本[8-9], 而一次性無(wú)菌套管具有操作方便、成本低的特點(diǎn)，但在臨床使用過(guò)程中痰液易黏附于導(dǎo)管上，不利清潔消毒，且若氣囊壓力過(guò)大，可對(duì)氣道形成壓迫，增高肺部感染發(fā)生率。對(duì)氣道進(jìn)行系統(tǒng)管理十分重要，建立暢通的人工呼吸通道，能有效提高患者肺通氣能力，從而糾正顱腦術(shù)后缺氧狀態(tài)，幫助患者清除呼吸道內(nèi)異物，防止肺部感染，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10-11]。早期建立人工氣道，能在早期對(duì)患者呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，且利用氣囊壓力進(jìn)行胃腸減壓，最大程度降低誤吸發(fā)生率，保證患者術(shù)后血氧飽和度。本研究顯示，重癥顱腦術(shù)后盡早建立人工氣道的患者，誤吸、肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為12.0%, 顯著低于早期體位排痰，待排痰無(wú)效再建立人工氣道的患者，且實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，主要因?yàn)樵缙诮⑷斯獾啦⒔o予吸痰護(hù)理、無(wú)菌護(hù)理、氣囊護(hù)理以及個(gè)體護(hù)理，能最大程度加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)患者的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)、系統(tǒng)化細(xì)節(jié)管理，預(yù)防性減少重癥顱腦手術(shù)患者術(shù)后由于意識(shí)障礙、咳嗽和吞咽反射減弱或消失出現(xiàn)的氣管分泌物增加，降低了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。

臨床實(shí)踐顯示，對(duì)于中樞性呼吸功能不全、機(jī)體抵抗力減弱的重癥顱腦手術(shù)患者，早期人工氣道管理能減少患者由于誤吸、氣囊壓力過(guò)大、臨床操作不規(guī)范等原因?qū)е碌暮粑雷枞舷ⅰ⒎尾扛腥镜炔l(fā)癥的發(fā)生[14]。分析原因，氣管切開(kāi)后，因個(gè)體患者體質(zhì)不同，氣道在失去溫暖、濕潤(rùn)、過(guò)濾氣體作用的同時(shí)，對(duì)空氣等外界環(huán)境中細(xì)菌的抵抗力也降低，痰液長(zhǎng)期滯留可加大患者臨床治療難度，延緩治療進(jìn)程，因此對(duì)患者實(shí)施有效的吸痰、氣道濕化、無(wú)菌操作、病房管理等系統(tǒng)管理十分重要[15]。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施人工氣道系統(tǒng)管理，能有效幫助患者術(shù)后恢復(fù)，減少肺部感染、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣。

[1] 秦冬梅, 朱葉春. 重癥顱腦損傷早期建立人工氣道患者60例護(hù)理觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理(中英文), 2016, 2(1): 104-105, 110.

[2] Hyeon Ung Shin, Aleksandr B. Stefaniak, Nenad Stojilovic et al. Comparative dissolution of electrospun Al2O3 nanofibres in artificial human lung fluids[J]. Environmental Science: Nano, 2015, 2(3): 251-261.

[3] 王婉蘭. 針對(duì)性氣道護(hù)理對(duì)重癥顱腦損傷患者排痰效果及VAP發(fā)生率的影響分析[J]. 醫(yī)藥前沿, 2016, 6(20): 264-265.

[4] Walcott Brian P, Kamel Hooman, Castro Brandyn, et al. Tracheostomy after Severe Ischemic Stroke: A Population-based Study[J]. Journal of stroke and cerebrovascular diseases: The official journal of National Stroke Association, 2014, 23(5): 1024-1029.

[5] 段麗麗. 重癥顱腦外傷氣管切開(kāi)患者氣道濕化不佳的原因分析及護(hù)理[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2015, 11(13): 190-191.

[6] Karamanos E, Talving P, Skiada D, et al. Is prehospital endotracheal intubation associated with improved outcomes in isolated severe head injury A matched cohort analysis[J]. Prehospital and disaster medicine, 2014, 29(1): 32-36.

[7] 黃書(shū)平. 重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)后氣道濕化的護(hù)理進(jìn)展分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理, 2016, 7(5): 260-261.

[8] J Donatelli, A Gupta, R Santhosh, et al. To breathe or not to breathe: a review of artificial airway placement and related complications[J]. Emergency radiology, 2015, 22(2): 171-179.

[9] 陳紅霞. 針對(duì)性氣道護(hù)理對(duì)重癥顱腦損傷患者排痰效果及VAP發(fā)生率的影響[J]. 保健醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2015, 12(2): 79-80, 85.

[10] Schalk Richard, Eichler Kathrin, Bergold Martin N, et al. A radiographic comparison of human airway anatomy and airway manikins-Implications for manikin-based testing of artificial airways[J]. Resuscitation, 2015, 92(12): 129-136.

[11] 張亞欣, 李帥. 重癥顱腦外傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后氣道的管理[J]. 醫(yī)學(xué)信息, 2014, 13(33): 143-125.

[12] Hui Zhu, Knut Moeller. Identification of Respiratory Mechanics and Airway Pressure Control by Artificial Neural Network[J]. International journal of computing & information technology, 2015, 7(1): 19-26.

[13] Callans Kevin, Carroll Diane, McDonough Annette, et al. Family Experience in Caring for Their Child With an Artificial Airway in the Home[J]. Nursing research, 2015, 64(2): 54-55.

[14] 顧愛(ài)紅. 人工氣道集束化護(hù)理策略對(duì)重癥顱腦損傷患者肺部感染的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(20): 63-65, 68.

[15] Nagaya Ken, Tsuchida Etsushi, Nohara Fumikatsu, et al. The Temperature Change in an Endotracheal Tube During High Frequency Ventilation Using an Artificial Neonatal Lung Model With Babylog(R)8000 Plus[J]. Pediatric Pulmonology, 2015, 50(2): 173-178.