秦愛(ài)喜, 鄧愛(ài)英

(1. 湖北省黃石市第二醫(yī)院 感染門診, 湖北 黃石, 435000;2. 湖北省鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院普愛(ài)院區(qū) 醫(yī)保辦, 湖北 黃石, 435000)

壓瘡是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起的局限性皮膚、皮下組織受壓缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的軟組織潰爛和壞死，多見(jiàn)于老年臥床者、脊髓受損者以及運(yùn)動(dòng)受限者[1]。神經(jīng)外科患者病情復(fù)雜、年齡較大，手術(shù)治療后可出現(xiàn)昏迷、肢體活動(dòng)障礙、活動(dòng)受限等問(wèn)題，屬于壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)人群。據(jù)相關(guān)研究[2]報(bào)道，中國(guó)神經(jīng)外科壓瘡發(fā)生率為18%左右。神經(jīng)外科患者一旦發(fā)生壓瘡，可嚴(yán)重影響患者舒適度，嚴(yán)重者還可能誘發(fā)感染、脫水，甚至導(dǎo)致死亡[3], 因此必須積極預(yù)防神經(jīng)外科患者壓瘡的發(fā)生。現(xiàn)選取本院神經(jīng)外科2016年5月—2017年8月收治的312例患者為研究對(duì)象，對(duì)昏迷患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并提出護(hù)理干預(yù)對(duì)策如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取312例神經(jīng)外科的患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 均經(jīng)頭顱CT或MRI確診, GCS評(píng)分<14分; ② 患者或家屬簽署知情同意書; ③ 均有手術(shù)指征; ④ Braden 得分≤18 分。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 血液系統(tǒng)疾病; ② 免疫功能缺陷; ③ 合并有危及生命的其他疾病; ④ 精神病史、腦血管疾病史?；颊咧校?72例，女140例，年齡30～78歲，平均(55.8±11.5)歲，顱腦外傷95例、重癥顱腦損傷65例、腦梗死48例、顱腦血管病變27例、腫瘤50例、腦積水15例、腦膜炎12例。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估方法: 采用國(guó)際通用的《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)定[4]。該壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表從6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括感知、潮濕、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力，總分6～23分，推薦診斷界為18分。<18分為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，分?jǐn)?shù)越低表明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)越高，輕度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、重度風(fēng)險(xiǎn)、極度風(fēng)險(xiǎn)的分別為15～19分、13～14分、10～12分、≤9分。壓瘡的判定標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度參照美國(guó)壓瘡顧問(wèn)小組推薦的分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

1.2.2 危險(xiǎn)因素分析: 將312例患者按照是否發(fā)生壓瘡分為壓瘡組和無(wú)壓瘡組，對(duì)可能影響壓瘡形成的因素進(jìn)行分析。主要因素包括: 年齡(<70歲, ≥70歲)、性別(男、女)、臥床時(shí)間(>6周為1分, 4～6周為2分, 1～3周為3分, <1周為1分)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI, kg/m2)、合并慢性病(≤1種, ≥2種)、GCS評(píng)分(>14分為正常狀態(tài)，輕度昏迷、中度昏迷和重度昏迷的評(píng)分分別為13～14分、9～12分、3～8分)、體溫[高熱(≥38.3 ℃)為1分，中熱為2分(37.8～38.2 ℃), 低熱為3分(37.3～37.7 ℃), 正常(37.2 ℃)為4分]、活動(dòng)情況(臥床、輪椅、偶爾步行、正常，記分1、2、3、4)、白蛋白水平、二便方面(大小便失禁、小便失禁、偶爾、無(wú)，記分1、2、3、4)。白蛋白水平取患者空腹外周靜脈血進(jìn)行測(cè)定，于本院檢驗(yàn)科統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)。臥床時(shí)間、二便、體溫、活動(dòng)情況的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生情況

312例神經(jīng)外科患者中，有52例發(fā)生壓瘡，壓瘡發(fā)生率為16.67%, 其中Ⅰ級(jí)26例(50.00%)、Ⅱ級(jí)13例(25.00%)、Ⅲ級(jí)8例(15.38%)、Ⅳ級(jí)5例(9.62%)。

2.2 神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生的單因素分析

壓瘡組與無(wú)壓瘡組在年齡、Braden評(píng)分、BMI、臥床時(shí)間、合并慢性病、GCS評(píng)分、體溫、活動(dòng)情況方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組在性別、白蛋白水平、二便方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生的多因素

Logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、GCS評(píng)分、臥床時(shí)間、活動(dòng)情況、Braden評(píng)分是神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見(jiàn)表2。

3 討 論

壓瘡是神經(jīng)外科昏迷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，以復(fù)雜、愈合難為主要臨床特征，嚴(yán)重者可誘發(fā)感染導(dǎo)致死亡。美國(guó)醫(yī)療護(hù)理中心認(rèn)為壓瘡是一種可預(yù)防的并發(fā)癥，而明確壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)因素是有的放矢地制定護(hù)理對(duì)策的關(guān)鍵[6]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、GCS評(píng)分、臥床時(shí)間、活動(dòng)情況、Braden評(píng)分是神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。周穎[7]調(diào)查顯示，年齡≥80歲是引發(fā)長(zhǎng)期臥床患者壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者抵抗力和免疫功能下降，皮膚彈性缺失，皮下組織層變薄，整體肌肉質(zhì)量減少，這顯然增大了壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]，而且壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)程度隨年齡增加而增加。昏迷是神經(jīng)外科患者最常見(jiàn)的臨床癥狀，同時(shí)也是壓瘡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；杳曰颊弑旧泶嬖诓煌潭鹊母杏X(jué)功能缺失，且長(zhǎng)期處于被動(dòng)體位，肢體局部危險(xiǎn)部位受到的剪切力和摩擦力增大，加之床鋪潮濕程度增加，壓瘡的發(fā)生率增高。神經(jīng)外科患者臥床時(shí)間越長(zhǎng)，血液循環(huán)緩慢，造成壓迫部位的血液流通障礙更加嚴(yán)重。Braden Scale量表是評(píng)估神經(jīng)外科壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的常用工具，其從病因?qū)W角度評(píng)估了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，效度最理想，而且特異度、靈敏度之間的平衡性最好。Braden評(píng)分越低，預(yù)示著壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。張昌碧等[9]研究顯示, Braden得分是神經(jīng)外科患者壓瘡發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。活動(dòng)情況較少是壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，活動(dòng)減少可導(dǎo)致血液流動(dòng)障礙，造成局部供血供氧障礙，進(jìn)而誘發(fā)壓瘡。同時(shí)相關(guān)研究[10]顯示，肢體活動(dòng)障礙可導(dǎo)致患者對(duì)壓力的敏感性下降，而這又是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要原因。

表1 神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡單因素分析

與無(wú)壓瘡組比較, *P<0.05。

表2 神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

壓瘡的發(fā)生重在預(yù)防，針對(duì)神經(jīng)外科壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可采取以下護(hù)理對(duì)策: ① 加強(qiáng)評(píng)估。采用國(guó)際通用的《Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》對(duì)患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理。對(duì)于低?；颊撸嬷颊呒凹覍儆邪l(fā)生壓瘡的可能，給予一般性指導(dǎo); 對(duì)于中?；颊?，針對(duì)危險(xiǎn)因素制定干預(yù)方案，并建立《防壓瘡風(fēng)險(xiǎn)檔案》，床頭掛“預(yù)防壓瘡”的標(biāo)識(shí); 對(duì)于高危患者，填寫《壓瘡高危會(huì)診通知單》并建立風(fēng)險(xiǎn)檔案，告知家屬并簽署書面知情同意書，加強(qiáng)床頭交接班，每1 h檢查1次皮膚受壓部位狀況，加海綿墊或氣墊床。② 加強(qiáng)高齡患者護(hù)理。除加強(qiáng)對(duì)該類患者的Braden評(píng)估外，注意保證營(yíng)養(yǎng)支持。結(jié)合患者個(gè)體差異制定合理的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)可予鼻飼。③ 鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理。向患者家屬講解壓瘡的機(jī)制、好發(fā)部位(以圖示法對(duì)壓瘡多發(fā)部位進(jìn)行標(biāo)注[11])、危害、預(yù)防的重要性、傷口處理方法等。向家屬(照顧者)介紹壓瘡預(yù)防相關(guān)技巧，如環(huán)境護(hù)理、體位擺放以及輔助用具如氣墊床、軟枕等減壓器具的使用、被動(dòng)活動(dòng)肢體、皮膚護(hù)理方法等[12], 發(fā)揮家屬協(xié)同護(hù)理效果。④肢體功能鍛煉。護(hù)理人員為患者進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉，視患者情況對(duì)其進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，循序漸進(jìn)進(jìn)行，同時(shí)注意保證患者體溫，改善局部皮膚血運(yùn)情況，防止壓瘡發(fā)生。⑤ 使用醫(yī)用高分子聚氨酯凝膠體位墊，受壓局部貼凝膠敷料(美皮康等)。

綜上所述，神經(jīng)外科昏迷患者壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，且受眾多因素影響，應(yīng)制定相應(yīng)護(hù)理預(yù)防策略，以降低壓瘡的發(fā)生率。

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