鴉明琴, 丁永和, 趙翔宇

(1. 江蘇旅游職業(yè)學院 衛(wèi)生所; 2. 揚州大學附屬醫(yī)院, 江蘇 揚州, 225000)

重癥胰腺炎又稱為急性壞死型胰腺炎(ANP)或急性出血壞死性胰腺炎(AHNP), 起病急驟，病情發(fā)展迅速，病死率較高，臨床治療較為棘手[1-2]。重癥胰腺炎臨床表現為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛腹脹等[3]。由于重癥胰腺炎患者的腸道細菌、毒素進入血液循環(huán)，刺激巨噬細胞等分泌炎性介質、細胞因子，造成全身炎癥反應綜合征(SIRS)，甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)[4-5]。APACHE Ⅱ評分是ICU病房普遍使用的評分系統(tǒng)[6-7]。本研究選取重癥胰腺炎患者為研究對象，探討基于APACHE Ⅱ評分的護理干預效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2016年6月收入本院的重癥胰腺炎患者80例為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各40例。對照組男18例，女22例; 年齡20～64歲，平均(38.51±6.43)歲。研究組男21例，女19例; 年齡19～65歲，平均(39.75±6.82)歲。所有患者均符合重癥胰腺炎診斷標準[8]，臨床表現為嘔吐、腹痛腹脹等，排除心臟病、糖尿病、高血壓等慢性疾病、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病。2組患者一般資料比較無差異(P>0.05), 具有可比性。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 護理

對照組實施胰腺炎常規(guī)護理，研究組基于APACHEⅡ評分進行護理[9]。

研究組患者根據進入院時APACHE Ⅱ評分分配護士，分值越高，配備的護士級別越高[10]。每12 h評估1次，根據患者APACHE Ⅱ評分的變化情況，及時調整護理人員配比和護理對策。① APACHE Ⅱ評分分值<16 分時，護患比不超過1: 1，負責患者的生活護理和藥物治療，告知患者及家屬其治療措施和預后，與患者交流溝通，緩解患者的焦慮心情。如每天1次記錄患者的體征變化，觀察患者皮膚受壓部位的完整度及顏色，監(jiān)測患者的體溫變化，呼吸情況，咳嗽、痰量及痰液性狀變化。患者可以使用開放式吸氧等保持呼吸道通暢。指導患者運動四肢預防深靜脈血栓形成(DVT)。② APACHE Ⅱ評分為16～25分，護患比為(1～1.5): 1, 根據患者的病情，護理人員制定針對性的護理計劃，與患者家屬深入溝通，告知患者及家屬疾病的發(fā)生原因、機制、治療措施和預后，加強患者對疾病的認識，重點交代患者在住院期間的注意事項，對患者進行鼓勵和心理暗示，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。如每2 h記錄患者的體征變化，觀察患者皮膚受壓部位的完整度及顏色，監(jiān)測患者的體溫變化，呼吸情況，咳嗽、痰量及痰液性狀變化?；颊呖梢允褂瞄_放式吸氧，并且配合霧化吸入、胸部物理治療，指導患者進行深呼吸運動。指導患者自行翻身，并且配合局部按摩，預防壓瘡。指導患者運動四肢預防DVT。③ APACHE Ⅱ評分為≥25分，護患比為(1.5～2): 1，加強護理力量，密切觀察患者的各項臨床指標，給予專業(yè)護理，確保治療和護理措施，預防并發(fā)癥發(fā)生。如每1 h記錄患者的體征變化，觀察患者皮膚受壓部位的完整度及顏色，監(jiān)測患者的體溫變化，呼吸情況，咳嗽、痰量及痰液性狀變化。患者可以由呼吸機(美國飛利浦偉康 DS557)輔助呼吸，并對患者進行人工氣道管理、呼吸道并發(fā)癥的預防，保持患者的呼吸道通暢。協助患者每30 min 1次，變換體位; 每15 min 1次，活動四肢、抬臀運動; 每天2次，會陰護理; 在骨突部位墊水袋; 浴后涂抹潤膚油(美國強生嬰兒潤膚油)并按摩，預防壓瘡。協助B組患者活動四肢，每天5次，每個關節(jié)各10下; 每天80次抬臀運動; 每天2次，熱水泡腳。昏迷、血液高凝狀態(tài)患者可使用間歇式梯度壓力治療儀(威海市博華醫(yī)療設備有限公司)，每次30 min, 預防DVT。

1.3 評價標準

APACHEⅡ評分系統(tǒng)包括年齡、慢性健康狀況及急性生理指標3個項目，每個項目均劃分成不同等級，不同等級分值不同，總分值為3個項目分值總和。分值低于10分為死亡可能性小，分值在10～<20分為病死率50%, 分值在20～<24分為病死率80%～100%, 分值在24分以上為病死率>90%。

1.4 觀察指標

比較護理后2組患者的嘔吐、腹痛腹脹等癥狀緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間及平均住院時間。檢測護理前及護理后7 d, 2組患者的腹內壓、血肌酐、血乳酸、血清白蛋白、C反應蛋白(CRP)及內毒素水平。觀察護理后2組患者的局部并發(fā)癥(腫胰腺感染、胰腺假性囊)、全身并發(fā)癥(肺炎、呼吸衰竭、菌血癥、腎衰竭、MODS)及病死率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 2組患者的觀察項目比較

研究組患者的嘔吐、腹痛腹脹等癥狀緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間及平均住院時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 2組患者的臨床指標比較

護理前, 2組患者的腹內壓、乳酸、白蛋白、CRP及內毒素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 護理后，2組患者的腹內壓、乳酸及CRP水平較護理前均降低(P<0.05), 且研究組低于對照組(P<0.05); 2組患者的白蛋白水平較護理前均升高，且研究組高于對照組(P<0.05); 研究組內毒素水平較護理前降低，對照組內毒素水平較護理前升高，且研究組低于對照組(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者的并發(fā)癥比較

2組局部并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組胰腺感染率低于對照組(P<0.05), 胰腺假性囊腫率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。全身并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組肺炎、呼吸衰竭、MODS發(fā)生率低于對照組(P<0.05), 菌血癥、腎衰竭率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表3。

表1 2組患者的觀察項目比較

與對照組比較, *P<0.05。

表2 2組患者的臨床指標比較

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表3 2組患者的并發(fā)癥比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

重癥胰腺炎病情發(fā)展快，且病死率較高，臨床治療較為棘手[11]。研究[12]報道，重癥胰腺炎患者腸道菌群失調，腸道細菌、毒素進入血液循環(huán)，引發(fā)SIRS, 甚至MODS。因此，患者的護理干預對治療非常重要。APACHE Ⅱ評分用于預測患者的預后，研究[13]發(fā)現，APACHEⅡ評分分值越高，患者的病情越重，預后越差，病死率越高?；贏PACHE Ⅱ評分的護理干預針對不同疾病嚴重程度的患者，實施個體化的護理措施[14]。其次, APACHE Ⅱ評分能夠使醫(yī)護人員了解患者的病情，從而通過合理調配護理資源，保證護理質量[15]。

本研究結果顯示，研究組癥狀緩解時間、腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、首次排便時間及平均住院時間短于對照組。說明基于APACHEⅡ評分，實施針對性的護理措施，有助于患者胃腸道功能的恢復。研究組患者的病情受到密切關注，能夠及時調整護理措施，保證護理效果。專業(yè)的氣道管理護理可降低患者發(fā)生呼吸道并發(fā)癥，從而促進患者的恢復。通過輔助呼吸機呼吸、吸氧、霧化吸入、胸部物理治療、指導深呼吸等措施，保持患者的呼吸道順暢，緩解患者的咳嗽、痰量。本研究結果顯示，護理前2組患者的腹內壓、乳酸、白蛋白、CRP及內毒素水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。護理后, 2組患者的腹內壓、乳酸及CRP水平較護理前均降低，且研究組低于對照組(P<0.05); 2組患者的白蛋白水平較護理前均升高，且研究組高于對照組(P<0.05); 研究組內毒素水平較護理前降低，對照組內毒素水平較護理前升高，研究組低于對照組(P<0.05)。重癥胰腺炎患者腹內壓增大，影響患者的呼吸功能，造成靜脈回流減速，最終造成搏出量減少; 引起腹內器官缺血，發(fā)生在灌注損傷。乳酸是腸道微生物的代謝產物，當腸黏膜受損，乳酸可進入血循環(huán)?；颊哂捎谖改c道消化障礙，使白蛋白分解增強，白蛋白水平降低。CRP是一種急性相反應蛋白，一般在受傷后大量表達。內毒素能夠破壞機體的免疫屏障，促進微生物易位。因此，血乳酸、白蛋白、CRP及內毒素等臨床指標的水平變化情況能夠反映機體的炎癥反應。說明基于APACHEⅡ評分，實施針對性的護理措施有助于改善患者的機體炎癥反應，使研究組患者的病情受到密切關注，得到更專業(yè)的護理，隨著患者胃腸道功能恢復，腸黏膜也隨之恢復，從而使腸道微生物生長受到抑制，進而降低腹內壓、乳酸、白蛋白、CRP內毒素水平，而白蛋白水平隨之升高。此外，指導患者自行翻身，涂抹潤膚油，并且配合局部按摩，預防壓瘡。指導患者運動四肢、熱水泡腳，預防DVT。這些護理方式均能夠預防患者疾病加重，有利于患者的恢復。因此，基于APACHE Ⅱ評分的護理干預，能夠減輕研究組患者的機體炎癥反應，從而有助于患者的恢復。2組患者的局部并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組患者的胰腺感染率低于對照組患者; 2組患者的胰腺假性囊腫率比較差異不具有統(tǒng)計學意義。2組患者的全身并發(fā)癥發(fā)生率比較，研究組肺炎、呼吸衰竭、MODS率低于對照組; 2組菌血癥、腎衰竭率比較差異不具有統(tǒng)計學意義。2組患者的病死率比較差異不具有統(tǒng)計學意義。說明基于APACHE Ⅱ評分，實施針對性的護理措施，能夠改善患者的臨床預后。因為基于APACHEⅡ評分的護理干預，能夠通過減輕研究組患者的機體炎癥反應，促進患者的胃腸道功能恢復，進而改善患者的整體狀況，從而改善臨床結局。

綜上所述，對于重癥胰腺炎患者給予基于APACHE Ⅱ評分的分組護理干預，減輕患者的機體炎癥反應，有助于胃腸道功能恢復，進而改善臨床預后，值得臨床推廣應用。

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