王洪波

(遼寧省本溪市中心醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)病房, 遼寧 本溪, 117000)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣48 h到拔管48 h內(nèi)所發(fā)生的肺炎，屬于機(jī)械通氣治療的嚴(yán)重并發(fā)癥。研究[1]顯示，VAP的發(fā)病率占住院患者的5%～68%, 其中在急性呼吸窘迫綜合征患者的發(fā)生率達(dá)70%, 成為影響住院患者康復(fù)質(zhì)量的主要因素。因此，采取有效的措施預(yù)防VAP, 保證患者的康復(fù)效果十分必要。集束化護(hù)理通過整合有效的護(hù)理、治療與操作措施來強(qiáng)化患者的就醫(yī)質(zhì)量[2]。為了進(jìn)一步降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，本院對ICU機(jī)械通氣患者應(yīng)用了集束化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年8月—2015年3月本院ICU行機(jī)械通氣治療的104例患者作為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表將其分為對照組與研究組，各52例。對照組男30例，女22例; 年齡20～78歲，平均(50.5±5.6)歲; 原發(fā)病: 腦出血20例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，出血性壞死性胰腺炎10例，農(nóng)藥中毒4例，糖尿病高滲昏迷3例，其他5例; 急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)[3]為(15.2±2.5)分。研究組男28例，女24例; 年齡20～78歲，平均(50.8±5.5)歲; 原發(fā)病: 腦出血21例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)10例，出血性壞死性胰腺炎9例，農(nóng)藥中毒3例，糖尿病高滲昏迷5例，其他4例; APACHEⅡ評分為(15.5±2.4)分。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 機(jī)械通氣時間在48 h及以上; ② 首次采取機(jī)械通氣治療; ③ 患者家屬對本次研究方案與護(hù)理方案知情，同意配合研究。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有機(jī)械通氣治療史; ② 合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙; ③ 治療無效及死亡。2組性別、年齡、原發(fā)病及APACHEⅡ評分構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)機(jī)械通氣護(hù)理方案，包括嚴(yán)格落實無菌操作原則; 保證病房的安靜與整潔，強(qiáng)化空氣、物表與地面消毒質(zhì)量，保證溫濕度適宜; 正確掌握吸痰的時機(jī)與方法，并按需吸痰; 適當(dāng)抬高床頭，并協(xié)助患者取半坐位，避免機(jī)械通氣導(dǎo)致細(xì)菌移植及誤吸; 定時為患者翻身與擦身，注意觀察受壓處皮膚，避免褥瘡形成。研究組在此基礎(chǔ)上實施集束化護(hù)理干預(yù)。

1.2.1 呼吸道管理: ① 管路管理: 每周定時更換呼吸機(jī)管路1次，及時處理呼吸機(jī)管路里的冷凝水，且在日常維護(hù)中注意將冷凝水集液瓶放置在低于管路的位置，具體操作時應(yīng)帶好手套，霧化器、濕化罐內(nèi)液體每天處理1次，并更換新的滅菌用水，之后給予終末消毒。② 按需與及時吸痰: 加強(qiáng)巡視的頻次，若在床旁聽到患者呼吸道存在明顯的痰鳴音，呼吸機(jī)管道壓力報警或升高，血氧飽和度與氧分壓突然降低，此時應(yīng)及時給予吸痰處理; 而未見上述情況時則根據(jù)患者的需要適時吸痰，操作時盡量減少對患者的機(jī)械性刺激。吸痰操作前后使患者吸入純氧，且于吸痰前叩擊、震顫其肺部，保證吸痰效果。一般情況下，每次吸痰時間應(yīng)低于15 s。③ 氣囊壓力管理: 保證氣管導(dǎo)管套囊里的壓力水平，當(dāng)患者進(jìn)行口腔護(hù)理與進(jìn)食時，應(yīng)先測定氣囊壓力，并協(xié)患者取半臥位，避免誤吸而增加VAP風(fēng)險。氣囊內(nèi)壓力通?？刂圃?5～30 cmH2O, 充氣不足或漏氣能夠?qū)е峦獠蛔悖錃膺^足則可造成呼吸道黏膜缺血性壞死，并誘發(fā)感染。④ 聲門下分泌物吸引: 研究[4]發(fā)現(xiàn)，持續(xù)聲門下吸引能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生。本院對機(jī)械通氣在48 h以上者實施了聲門下吸引操作，連接一次性痰液收集器與氣管導(dǎo)管附加管，其中收集器一端與負(fù)壓吸引設(shè)備連接，選擇恒定負(fù)壓模式吸引，負(fù)壓控制在60～80 mmHg。針對聲門下分泌物黏稠且量多者可給予間歇聲門吸引。同時，密切觀察患者分泌物的性狀、顏色與量，保證吸引的安全性。

1.2.2 口腔護(hù)理: 通過生理鹽水對患者實施口腔護(hù)理 3次/d。針對氣管插管通氣治療者，可采用沖洗法給予口腔護(hù)理，且根據(jù)患者口腔內(nèi)pH值來選擇護(hù)理液類型; 由兩名護(hù)理人員進(jìn)行沖洗操作，沖洗前進(jìn)行氣囊充氣，以免沖洗液進(jìn)入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎，有血痂者可實施局部擦洗。

1.2.3 嚴(yán)格管理手衛(wèi)生: 醫(yī)務(wù)人員的手是VAP病原菌傳播的主要途徑之一，而洗手則是預(yù)防VAP最直接、有效及基本的措施[5]。因此，醫(yī)護(hù)人員存在體液污染時應(yīng)及時以非抗菌皂液及抗菌皂液洗手; 而無體液污染時則采用快速消毒液洗手。洗手時應(yīng)認(rèn)真遵循七步洗手法。

1.2.4 預(yù)防消化道潰瘍: 研究[6]發(fā)現(xiàn)，重癥患者受抗生素治療與禁食干預(yù)等因素的影響，可導(dǎo)致細(xì)菌移位與腸道屏障功能障礙，誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，增加VAP的發(fā)生概率。針對此，對于長時間采用機(jī)械通氣治療者應(yīng)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)，并控制抗生素與質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用，避免其抑制酸性胃液的殺菌功效，繼而降低口咽細(xì)菌定植，達(dá)到預(yù)防VAP的目的。

1.2.5 預(yù)防靜脈血栓: 由于重癥患者需要長期臥床休養(yǎng)，活動能力減退，繼而增加了靜脈血栓的發(fā)生概率。美國衛(wèi)生保健組織將靜脈血栓的預(yù)防工作納入到VAP的集束化管理方案中，其目的是為了給呼吸機(jī)治療患者提供更全面的照護(hù)，避免靜脈血栓栓塞危害健康，降低其他并發(fā)癥概率，繼而減少醫(yī)療費用，縮短住院時間[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對比2組機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率、氣管切開率與病死率。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]: 拔管撤機(jī)48 h內(nèi)或機(jī)械通氣48 h以上，患者具備下列2項或以上指征: ① 膿性氣道分泌物檢驗出呼吸道病原菌; ② 體溫在38 ℃及以上，或與基礎(chǔ)體溫相比升高1 ℃; ③ 胸片提示進(jìn)展性或新的浸潤病灶; ④ 白細(xì)胞計數(shù)(WBC)在4×109/L以下或4×109/L 以上。觀察對比2組機(jī)械通氣患者ICU入住時間、機(jī)械通氣時間與住院費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率、氣管切開率與病死率對比

研究組機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率、氣管切開率與病死率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率、氣管切開率與病死率對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 ICU入住時間、機(jī)械通氣時間與住院費用對比

研究組機(jī)械通氣患者ICU入住時間、機(jī)械通氣時間與住院費用均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 機(jī)械通氣患者ICU入住時間、機(jī)械通氣時間與住院費用對比

與對照組比較, *P<0.05。

3 討 論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，一旦患者出現(xiàn)VAP, 則易造成脫機(jī)困難，繼而增加住院時間與費用，甚至危及生命安全。研究[8]發(fā)現(xiàn), VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，合并癥、病情嚴(yán)重度、年齡、醫(yī)療人員的衛(wèi)生情況、病區(qū)環(huán)境等。目前，探尋一種有效的措施降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率已成為臨床護(hù)理工作者研究的重點[9-10]。

集束化護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，最早由美國健康促進(jìn)研究所(IHI)提出并應(yīng)用，將循證醫(yī)學(xué)作為臨床指導(dǎo)，通過整合現(xiàn)階段已證實的有效措施來完善臨床護(hù)理方案，確?；颊叩木歪t(yī)質(zhì)量與安全[11]。集束化護(hù)理主要由3～6個元素組成，而多元素共同執(zhí)行的效果優(yōu)于傳統(tǒng)單一元素，其目的是幫助護(hù)理人員改善護(hù)理結(jié)局與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[12]。目前，集束化護(hù)理在國外已得到了廣泛的推廣與普及，而在國內(nèi)尚處于研究與探索階段。近年來，隨著對集束化護(hù)理研究的加深，部分學(xué)者將其應(yīng)用于VAP的預(yù)防工作中，且收效顯著，有效降低了VAP的發(fā)生率[13]。研究組機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率、氣管切開率與病死率低于對照組，結(jié)果可見，集束化護(hù)理能夠有效預(yù)防VAP與氣管切開的發(fā)生，降低病死率。集束化護(hù)理中呼吸道管理可以在保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫ο陆o予聲門下吸引，有效清除氣囊上分泌物，避免氣囊壓過低導(dǎo)致的脫管、漏氣、誤吸等危險，或過高而導(dǎo)致的呼吸道損傷[14]; 體位護(hù)理可以預(yù)防患者因床頭過低或仰臥位而發(fā)生誤吸、嘔吐及胃內(nèi)容物反流等情況，降低吸入危險; 口腔護(hù)理能夠避免支氣管下行感染及口咽部細(xì)菌定植; 嚴(yán)格管理手衛(wèi)生規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生，減少交叉感染; 預(yù)防消化道潰瘍與靜脈血栓能夠降低其他并發(fā)癥的概率，為呼吸機(jī)治療患者提供更全面的照護(hù)[15]。學(xué)者對42例機(jī)械通氣治療者實施了集束化護(hù)理措施來預(yù)防VAP, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，且發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理在減少機(jī)械通氣時間與住院費用方面具有顯著優(yōu)勢[16]。本研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組機(jī)械通氣患者ICU入住時間、機(jī)械通氣時間與住院費用均低于對照組。結(jié)果提示，集束化護(hù)理在降低VAP發(fā)生率的同時，還能縮短 ICU入住時間、機(jī)械通氣時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

總之，集束化護(hù)理措施能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生，縮短機(jī)械通氣、住院費用、ICU入住時間，降低氣管切開率與病死率，進(jìn)一步保證了患者的就醫(yī)質(zhì)量。

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