陶 鈺

(江蘇省南京市第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房, 江蘇 南京, 210006)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)為患者實施機械通氣48 h后至通氣結(jié)束后48 h內(nèi)肺部產(chǎn)生實質(zhì)性感染現(xiàn)象，是一種臨床常見ICU感染性并發(fā)癥[1]。VAP的產(chǎn)生不僅會使患者住院時間延長、病情加重，還會增加患者醫(yī)療費用，加重患者家庭經(jīng)濟負擔(dān)。呼吸是人體與外界交換氣體的過程，若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，需第一時間采用呼吸機進行治療[2]。呼吸機作為延長及挽救患者生命的一種醫(yī)療設(shè)備，起著治療及預(yù)防患者呼吸衰竭的作用，可減少患者并發(fā)癥，具有較大的應(yīng)用價值和實用性，但應(yīng)用過程中需配合有效護理，以提高效果[3]。本研究為降低VAP發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，將集束化護理干預(yù)應(yīng)用于ICU機械通氣患者中，現(xiàn)將應(yīng)用效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2017年5月本院ICU病房80例機械通氣患者作為研究對象，納入標準: ① 使用有創(chuàng)呼吸機機械通氣時間大于48 h; ② 患者呼吸慢、淺、極度困難、不規(guī)則、停止或欲停止為主要臨床癥狀; ③呼吸頻率超過35次/min者[4]; ④ 存在急性呼吸衰竭者; ⑤ 患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書; ⑥ 本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。排除標準: ① 存在縱膈氣腫、張力性氣胸未經(jīng)引流及減壓者; ② 存在肺大皰及重度肺囊腫者; ③ 存在低血容量休克者; ④ 存在急性腦梗死、急慢性感染、嚴重的心臟、肝、腎等功能不全、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病者[5]; ⑤ 非自愿參加者。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為對照組、研究組，各40例。對照組中，男24例，女16例; 年齡35～85歲，平均(58.6±7.2)歲; 心力衰竭9例，多臟器衰竭11例，慢性阻塞性肺炎16例，感染性休克4例。研究組中，男27例，女13例; 年齡35～85歲，平均(57.2±6.8)歲; 心力衰竭11例，多臟器衰竭8例，慢性阻塞性肺炎15例，感染性休克6例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)護理干預(yù)，使用呼吸機前進行常規(guī)檢查，確保呼吸機能正常運行; 呼吸機運行期間，對患者生命體征實時記錄，將患者氣道分泌物及時清理干凈，并及時對呼吸機管道進行清理，維持呼吸機水電解質(zhì)平衡; 協(xié)助患者翻身; 給予患者用藥、健康宣教、心理及飲食等常規(guī)護理干預(yù)。

1.2.2 研究組: 采用集束化護理干預(yù)，包括體位護理、口腔護理、呼吸道護理、無菌操作、營養(yǎng)支持及心理護理。① 體位護理: 患者體位取頭高位，用量尺測量床頭抬高角度，保持在30°左右。利用支架將患者膝抬高，可避免出現(xiàn)壓瘡，提升患者舒適性。向患者講解頭高位利于VAP的預(yù)防，提高患者配合度[6]。② 口腔護理: 采用口腔沖洗和口腔擦洗聯(lián)合法對患者口腔進行護理，將床頭抬高約30°, 于患者一側(cè)嘴角緩慢灌入清洗液，于另一側(cè)嘴角利用負壓吸引將清洗液同步吸出。操作前對氣囊壓力進行檢查，保證壓力充足，避免清洗液進入患者呼吸道而引發(fā)感染。根據(jù)患者口腔內(nèi)pH值選取合適的口腔清洗液，如口腔pH值呈酸性，則選取碳酸氫鈉溶液; 若呈中性，選取生理鹽水; 若呈堿性，選取硼酸溶液。患者口腔清洗完畢后，需及時將口腔擦拭干凈[7]。③ 呼吸道護理: 維持氣囊壓力于25～30 mmHg, 可避免誤吸氣道分泌物及損傷呼吸道黏膜。在無菌操作下對呼吸機管道進行更換，更換時需將冷凝水清除干凈，每7 d進行1次。定期對濕化罐消毒，每7 d進行1次，定期更換濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水，每天1次。為促進患者徹底排痰，采取三步排痰法: 利用霧化吸入稀釋、溶解患者呼吸道內(nèi)痰液; 幫助患者更換體位，拍打后背，利于呼吸道內(nèi)痰液脫落; 吸痰。④ 無菌操作: 任何操作都應(yīng)遵守?zé)o菌操作制度。操作前后，醫(yī)師及護理人員嚴格采用七步洗手法清除手部細菌，患者病房需每日用紫外線消毒，地面、桌面、床、儀器用氮含量500 mg/L的消毒液每日擦洗，地面每日擦拭3遍，保證細菌數(shù)量小于200 cfu/m3; 保持病房內(nèi)濕度約60%, 室溫約21 ℃; 家屬探望時需穿戴隔離衣，最大程度控制病房細菌含量[8]。⑤ 營養(yǎng)支持: 因機械通氣患者能量消耗較多，易使血糖升高，打破負氮平衡，造成患者營養(yǎng)不良，降低抵抗力，增高肺部感染率，導(dǎo)致患者病情加重?？筛鶕?jù)患者身體需求給予相應(yīng)營養(yǎng)支持，提高患者抵抗力，降低VAP發(fā)生率。⑥ 心理護理: 由于呼吸機會造成患者不適，易使患者產(chǎn)生不良情緒。為得到患者的充分配合，護理人員應(yīng)耐心講解儀器的注意事項、工作原理及不良反應(yīng)，仔細觀察患者病情及心理變化，以友善的語氣與患者溝通，及時予以激勵，使患者能勇敢面對及戰(zhàn)勝疾病，緩解恐懼及焦慮情緒，降低心理負擔(dān)，提高配合度[9]。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者護理后VAP發(fā)生率、住院時間、機械通氣時間及護理前后生活質(zhì)量情況。生活質(zhì)量: 采用美國醫(yī)學(xué)局MOS SF-36量表對患者護理前后生活質(zhì)量進行評估[10], 包括軀體疼痛、生理職能、生理機能、社會功能、情感職能、精神健康等8項內(nèi)容，每項均用100分表示，評分越高，表示患者生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 VAP發(fā)生率

護理后，研究組患者VAP發(fā)生率為7.5%(3/40), 低于對照組患者的VAP發(fā)生率32.5%(13/40), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 臨床指標

研究組患者住院時間、機械通氣時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者住院時間、機械通氣時間對比 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 生活質(zhì)量

護理后, 2組患者生活質(zhì)量SF-36評分高于護理前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 護理后2組患者生活質(zhì)量對比 分

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

機械通氣常用于多種因素引發(fā)的呼吸障礙，可使患者通氣功能得到有效改善，主要用于危重癥病房中患者的臨床治療，呼吸機已被廣泛應(yīng)用于ICU[11]。呼吸機相關(guān)性肺炎是機械通氣常見并發(fā)癥這一，相關(guān)研究[12]發(fā)現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎在ICU患者中發(fā)病率高達50%，病死率超過40%，分析原因多與肺功能受到影響、機械通氣患者身體素質(zhì)較差、抵抗力差等因素有關(guān)。若ICU護理人員缺乏VAP相關(guān)護理知識，未參加正規(guī)培訓(xùn)，會升高VAP的發(fā)病率。

集束化護理是一種新型護理理念，最早由美國健康促進研究所提出，集束化護理由3～6個元素組成，且均存在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支持，已被臨床證實具有改善患者治療效果的作用。研究[13-14]顯示，由于集束化護理存在多個元素，故效果優(yōu)于單一元素，其在床邊管理中引用循證醫(yī)學(xué)理念，為護理提供最佳且充分的實踐指導(dǎo)。有研究[15]將集束化理念引用于預(yù)防ICU機械通氣患者呼吸機相關(guān)性肺炎的護理中，效果顯著，有效降低了呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。集束化護理干預(yù)主要由體位護理、口腔護理、呼吸道護理、無菌操作、營養(yǎng)支持及心理護理等措施組成。體位護理為一種有效且簡易的預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的方法[16], 體位取頭高位可有效改善患者呼吸功能，亦能顯著降低機械通氣患者誤吸及反流概率。集束化護理中的口腔護理可有效清除患者口腔內(nèi)細菌，保證口腔衛(wèi)生，有效抑制患者口腔牙菌斑的分泌及黏膜細菌的滋生，使患者口腔內(nèi)細菌數(shù)量得到有效控制，進而降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病率; 濕化不足和呼吸道黏膜受損為導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺炎的主要致病因素[17]。維持氣囊壓力在20～25 mmHg可有效避免滯留物中病原菌進入患者呼吸道，從而降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及減小患者呼吸道黏膜損傷。醫(yī)護人員嚴格遵守七步洗手法，可有效清除手部革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌，而給予患者營養(yǎng)支持可有效提高其抵抗力，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎產(chǎn)生。心理護理可使患者保持樂觀心態(tài)，改善患者心理狀態(tài)，維持愉快心情，從而充分配合醫(yī)護人員的治療及護理，使得呼吸機相關(guān)性肺炎的概率降低[18]。本研究顯示，護理后研究組患者VAP發(fā)生率低于對照組，說明集束化護理干預(yù)能有效降低患者呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率; 同時，研究組患者住院時間、機械通氣時間均少于對照組，說明集束化護理干預(yù)存在多個元素，效果優(yōu)于單一元素，可有效減少患者住院時間及機械通氣時間; 護理后2組患者生活質(zhì)量SF-36評分均高于護理前，且研究組高于對照組，說明集束化護理干預(yù)療效顯著，可有效提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，集束化護理干預(yù)能有效抑制患者口腔牙菌斑的分泌及黏膜細菌的滋生，控制口腔內(nèi)細菌數(shù)量，避免滯留物中病原菌進入患者呼吸道，提高抵抗力，保持樂觀心態(tài)，改善心理狀態(tài)，降低VAP發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

[1] 王麗霞. 探討集束化護理方案對經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣治療重癥肺炎新生兒預(yù)后的影響[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2016, 16(40): 238-239.

[2] C Seshadri, Mudumbai Juli, Barr Jennifer, et al. Invasive Mechanical Ventilation in California Over 2000-2009: Implications for Emergency Medicine[J]. The western journal of emergency medicine, 2015, 16(5): 696-706.

[3] 彭宗銀, 龍國利, 白蘭燕, 等. 綜合干預(yù)措施對昏迷患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(20): 4638-4640.

[4] 余燕梅, 劉利華, 蔣玉芳, 等. ICU護理風(fēng)險管理對急性呼吸窘迫綜合征患者呼吸機相關(guān)性肺炎的影響研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 16(3): 695-697.

[5] 劉莉. 集束化護理模式對ICU病房中使用呼吸機支持患者相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響[J]. 飲食保健, 2016, 3(20): 100-100.

[6] 李玉樂, 胡英莉, 李凡, 等. 機械通氣患者氣道內(nèi)滴注0. 9%氯化鈉濕化排痰的臨床效果觀察[J]. 中國實用護理雜志, 2015, 31(2): 111-112.

[7] 李萌, 彭明琦, 陳清秀, 等. 集束干預(yù)策略在兒童機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]. 安徽醫(yī)藥, 2015, 19(11): 2231-2233.

[8] 蘇惠清, 黃淑萍, 巫倩山, 等. 綜合干預(yù)策略對機械通氣患者床頭抬高實施效果的影響[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2016, 13(19): 56-59.

[9] Tae Won, Lee Jeong Woo, Hong Jung-Wan, et al. Unplanned Extubation in Patients with Mechanical Ventilation: Experience in the Medical Intensive Care Unit of a Single Tertiary Hospital[J]. Tuberculosis and respiratory diseases, 2015, 78(4): 336-340.

[10] 彭曉紅, 丁雪茹, 席建宏. 集束化氣道護理在高血壓性腦出血術(shù)后機械通氣中的應(yīng)用[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2016, 22 (21): 3055-3058.

[11] 王俠, 張李斌, 張淑紅, 等. 個性化護理干預(yù)對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 19(9): 1367-1370.

[12] 俞萍, 任國琴, 陸小敏, 等. 早期活動與康復(fù)計劃在 ICU 機械通氣患者中的應(yīng)用[J]. 護士進修雜志, 2016, 31(2): 161-164.

[13] 王俠, 張李斌, 張淑紅, 等. 個性化護理干預(yù)對預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的影響[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 19(9): 1367-1370.

[14] 朱磊磊, 喇紅玲, 竇清理. 集束化措施精細化管理預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志, 2015, 44(3): 125-128.

[15] 王莉, 劉雪霞, 張靜, 等. 集束化護理干預(yù)對放療患者心理和生活質(zhì)量的影響研究[J]. 河北醫(yī)藥, 2016, 38(11): 1729-1731.

[16] 王敏娜, 李曉艷, 陳東莉, 等. 集束化護理干預(yù)在機械通氣行CRRT 患者中的應(yīng)用效果[J]. 檢驗醫(yī)學(xué)與臨床, 2016, 13(13): 1811-1813.

[17] 何彬, 阮宏兵, 賀琳娜. 集束化綜合護理方案預(yù)防機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的效果分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2015, 31(23): 3632-3634.

[18] 許琰. 呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生的相關(guān)危險因素及護理對策分析[J]. 實用婦科內(nèi)分泌電子雜志, 2016, 3(18): 18-19.