王麗梅, 楊海紅, 袁怡婷, 張國梅

(青海省西寧市第一人民醫(yī)院, 1. 護理部; 2. 風(fēng)濕血液科; 3. 急診科; 4. 神經(jīng)內(nèi)科, 青海 西寧, 810000)

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，主要為高血壓疾病長期發(fā)展引起腦底小動脈管壁上發(fā)生纖維樣或玻璃樣病變及局灶性缺血、出血和壞死，導(dǎo)致血管壁強度減弱，當血壓驟然劇烈升高時，腦血管破裂而形成腦出血[1-2]。高血壓腦出血臨床起病急，病情進展快，可在數(shù)小時甚至數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)展到高峰，若臨床救治不及時，會加重神經(jīng)功能損傷，甚至導(dǎo)致死亡，據(jù)統(tǒng)計腦出血病死率超過腦卒中總病死率的20%[3]。偏癱是腦出血最常見的后遺癥之一，也是神經(jīng)功能缺失的重要表現(xiàn)，對患者日常自理能力具有嚴重影響[4]。為改善高血壓腦出血合并偏癱患者肢體功能，減輕神經(jīng)功能損害，提高自理能力，本研究在高血壓腦出血合并偏癱患者中實施綜合康復(fù)護理干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月—2017年1月本院收治的120例高血壓腦出血合并偏癱患者，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，各60例。對照組男33例，女27例; 右側(cè)丘腦出血2例，左側(cè)丘腦出血6例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血20例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血32例; 年齡46～69歲，平均(58.17±3.25)歲; 出血量21～77 mL, 平均(50.78±4.06) mL; 高血壓病程6～20年，平均(11.05±2.12)年。觀察組男35例，女25例; 右側(cè)丘腦出血3例，左側(cè)丘腦出血5例，右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血21例，左側(cè)基底節(jié)區(qū)出血31例; 年齡46～68歲，平均(58.19±3.37)歲; 出血量22～77 mL, 平均(50.86±4.08) mL; 高血壓病程7～20年，平均(11.07±2.15)年。納入標準: ① 患者經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦出血，發(fā)病前伴有高血壓疾病史; ② 已經(jīng)內(nèi)科或外科手術(shù)治療，并處于出血穩(wěn)定期[5]; ③ 患者意識清醒，且伴有不同程度偏癱癥狀; ④ 研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核后批準; ⑤患者或家屬均同意參與研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準: ① 存在小腦、腦葉、腦干等出血者; ② 存在嚴重意識障礙; ③ 其他原因引起的腦出血，或顱內(nèi)占位病變及其他腦血管病[6]; ④ 伴有嚴重凝血功能、肝腎功能、精神等異常者。2組患者基本資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 常規(guī)監(jiān)測患者血壓、顱內(nèi)壓等，并根據(jù)患者情況進行降壓治療，在情況基本穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進行簡單肌肉活動，之后逐漸增加運動量，于患者情況穩(wěn)定出院前發(fā)放家庭護理小冊，并常規(guī)隨訪，要求患者維持訓(xùn)練，定期復(fù)診。

1.2.2 觀察組: 應(yīng)用綜合康復(fù)護理干預(yù): ① 全程心理支持護理?；颊甙l(fā)生偏癱后會伴有明顯的行動限制，故常有多種不良情緒，加上腦出血康復(fù)治療時間長，短期恢復(fù)不明顯，患者在此期間會出現(xiàn)倦怠心理，進而影響治療護理依從性。護理人員應(yīng)及時通過家屬以及與患者直接交流，對患者心理情況進行全面了解，根據(jù)患者需求實施針對性心理支持護理，及時告知患者情況好轉(zhuǎn); 在患者護理全程進行健康教育，告知合理調(diào)整情緒、規(guī)律訓(xùn)練對后遺癥改善的益處，并及時為患者答疑。② 多元化康復(fù)訓(xùn)練。盡早長期進行康復(fù)訓(xùn)練是改善患者肢體功能以及減輕神經(jīng)功能缺損癥狀的重要手段。護理人員于患者病情穩(wěn)定后針對患肢進行肌肉穴位按摩，指導(dǎo)患者行簡單肌肉訓(xùn)練; 生命體征平穩(wěn)，血壓、顱內(nèi)壓得到有效控制后，輔助患者進行床上肢體活動以及簡單自理活動，并通過拐杖、輪椅等幫助患者下床活動，保障每天活動量超過90 min, 分次進行，具體活動量可根據(jù)患者情況調(diào)整。③ 家庭康復(fù)指導(dǎo)。于患者出院前針對家庭情況制定個人護理計劃，并于患者居家護理1周內(nèi)上門隨訪，根據(jù)患者家庭情況對日常自理活動訓(xùn)練內(nèi)容進行調(diào)整，同時與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)互相合作，組織社區(qū)腦血管病友活動，進行團體康復(fù)操、有氧運動等活動，且在家庭護理期間隨時通過電話等進行日常指導(dǎo)及心理支持護理。

1.3 觀察指標

于護理前及護理6個月后對患者肌力水平、神經(jīng)功能及恢復(fù)效果進行判定并對比。① 肌力水平評定標準: Ⅴ級，肌力正常，可自如運動; Ⅳ級，肌力趨于正常，患肢可做不完全對抗外界阻力; Ⅲ級，可對抗地心引力進行主動關(guān)節(jié)活動，但無法對抗外界阻力; Ⅱ級，可帶動關(guān)節(jié)進行水平活動，無法對抗地心引力及外界阻力; Ⅰ級，肌肉存在輕度主動收縮力，但無法帶動關(guān)節(jié)進行活動; 0級，肌肉完全無收縮力[7]。② 神經(jīng)功能指標: 包括人S100B蛋白(S100B)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)、髓鞘堿性蛋白(MBP)[8]。③ 恢復(fù)效果: 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力判定量表(Barthel指數(shù))對患者恢復(fù)效果進行判定。NIHSS評分標準: 根據(jù)患者意識水平、意識水平指令、提問、感覺、面部活動、肢體活動、視力、語言交流、構(gòu)音等15個方面進行判定，評分高則神經(jīng)缺失嚴重。Barthel指數(shù)評分標準[4]: 根據(jù)患者日常大小便控制、洗漱、進食、行走、負重等方面進行評估，總分計100分。評分≤40分，表示重度依賴，日常生活需他人全部照顧; >40～60分，表示中度依賴，患者存在少部分自理能力，多數(shù)需他人幫助; >60～<100分，表示輕度依賴，患者存在基本自理能力，僅少部分需他人幫助; 100分，表示患者自理能力正常，無需他人幫助[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 肌力水平

護理前, 2組患者肌力水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 護理后, 2組肌力水平均上升，且觀察組肌力水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者患側(cè)肌力水平對比[n(%)]

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.2 神經(jīng)功能指標

護理后, 2組S100B和MBP水平均低于護理前、BDNF水平高于護理前，且觀察組S100B和MBP水平均低于對照組、BDNF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組神經(jīng)功能指標水平對比

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.3 恢復(fù)效果

護理后, 2組NIHSS量表評分低于護理前、Barthel指數(shù)評分高于護理前，且觀察組NIHSS量表評分低于對照組、Barthel指數(shù)評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組恢復(fù)效果對比 分

與護理前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

腦出血病原學(xué)研究資料發(fā)現(xiàn)，偏癱的形成與神經(jīng)功能缺損相關(guān)，而技巧性康復(fù)訓(xùn)練可有效改善神經(jīng)功能，緩解偏癱癥狀[10]。據(jù)研究，神經(jīng)功能的恢復(fù)主要基于大腦可塑性，主要體現(xiàn)在結(jié)構(gòu)和功能的可塑，即大腦組織內(nèi)部突觸及神經(jīng)元之間可通過學(xué)習(xí)及經(jīng)驗的累積而建立新連接或由臨近腦區(qū)域所代替，從而恢復(fù)部分相關(guān)功能[11]。臨床大鼠實驗發(fā)現(xiàn)，大鼠在進行技巧性訓(xùn)練后，其運動神經(jīng)皮層代表區(qū)域可見擴大，神經(jīng)細胞突觸增加，運動功能得到明顯改善，說明針對性功能訓(xùn)練可促進大腦形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能的重塑[12]。因此，在高血壓腦出血合并偏癱患者中實施康復(fù)護理具有重要意義。

研究[13]表明，不同訓(xùn)練內(nèi)容可達到不同效果，純粹力量訓(xùn)練對腦組織重塑無明顯誘導(dǎo)作用，但可促進血液循環(huán)，加速腦血管生成，改善肌肉功能，提升肌力水平。綜合進行技巧性訓(xùn)練，可在促進腦血管生成的同時起到修復(fù)腦神經(jīng)元的效果，當進行環(huán)境、運動、社交等多種因素相結(jié)合的康復(fù)訓(xùn)練，功能改善效果較其他單一訓(xùn)練改善更明顯[14]。臨床實驗[15]證明，將實驗性腦梗死大鼠置于豐富多彩的群居性環(huán)境中，其神經(jīng)元樹突長度、分支、密度、樹突棘數(shù)目及軸突均增多，并由新突觸不斷形成及連接，神經(jīng)元得到有效再生，形態(tài)結(jié)構(gòu)明顯改變，因此臨床進行康復(fù)治療時需注重康復(fù)手段的多樣性及豐富性。本研究結(jié)果顯示，觀察組護理后患側(cè)肌力水平和神經(jīng)功能指標S100B、BDNF、MBP水平均好于對照組, NIHSS評分低于對照組, Barthel指數(shù)評分高于對照組。由此說明，綜合康復(fù)護理干預(yù)可有效提高高血壓腦出血合并偏癱患者的患側(cè)肌力水平，減輕神經(jīng)功能損害，提高自理能力[16]。分析原因，對照組應(yīng)用的常規(guī)康復(fù)護理主要進行機械性力量訓(xùn)練，缺乏技巧性及多樣性，且對患者心理情緒關(guān)注較少，使得康復(fù)訓(xùn)練不能規(guī)律并長期進行，從而影響了康復(fù)訓(xùn)練效果，而觀察組實施的綜合康復(fù)護理干預(yù)是針對患者心理、疾病、生理等多方面需求而采取的一系列相應(yīng)干預(yù)措施，可滿足患者多方面護理需求，增強其康復(fù)信心，提高護理質(zhì)量，促進康復(fù)。

綜合康復(fù)護理干預(yù)的積極作用體現(xiàn)在以下方面: ① 在康復(fù)過程中對患者心理狀態(tài)進行全程觀察，并根據(jù)變化采取合適的心理支持手段，可有效調(diào)整患者心理狀態(tài)，并通過全程階段性健康教育進一步增強患者對護理相關(guān)內(nèi)容的了解，促使患者根據(jù)醫(yī)囑長期、規(guī)律進行肢體功能訓(xùn)練以及其他技巧性訓(xùn)練[17]。② 綜合康復(fù)護理干預(yù)根據(jù)不同患者的偏癱情況采取個性化、多元化康復(fù)訓(xùn)練方案，針對患者患側(cè)進行技巧性訓(xùn)練，并通過集體活動與環(huán)境、社交相結(jié)合的方式，增強患者訓(xùn)練興趣，并促使康復(fù)，訓(xùn)練更具有多樣性和技巧性，有效促進血液循環(huán)，加速腦血管生成和增強肌力水平，還能有效促進大腦重塑，進而減輕神經(jīng)功能損傷，緩解神經(jīng)功能缺失癥狀，提高肢體功能。③綜合康復(fù)護理干預(yù)在患者出院后根據(jù)其家庭情況進行日常訓(xùn)練調(diào)整，更側(cè)重于日常能力的專項訓(xùn)練，在保障訓(xùn)練多元化的同時還對患者自理能力進行有效訓(xùn)練，從而進一步增強了患者的自理能力[18]。

綜上所述，在高血壓腦出血并發(fā)偏癱患者中應(yīng)用綜合康復(fù)護理干預(yù)，可有效提升患者肌力水平，改善肢體功能，減輕神經(jīng)功能損傷，提高自理能力，減輕疾病后遺癥對患者的影響。

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