張 棣，崔蘇敏

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院績效考核科，江蘇 南京 210011）

績效考核作為醫(yī)院的一種有效管理手段，對提高醫(yī)院的運營效率有較大的推動作用。結合各醫(yī)院自身特點，選擇適當的績效考核方法是保證績效考核結果科學、可靠的前提條件。我院根據醫(yī)院不同時期發(fā)展的需要，在績效考核管理中使用過兩種方法：收支結余法和RBRVS法（以工作量為基礎的績效考核方法）。

1 收支結余法

收支結余法是指按照每個科室收支結余提取績效工資基數并加入績效考核，從而降低運營成本，提高服務質量和效率，將有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益［1］。

1.1 收支結余法的優(yōu)點

收支結余法將醫(yī)療收入減去各項支出的結余作為基數提取績效工資，提高了員工增收節(jié)支的意識，提高了醫(yī)院的運營效率，有較強的增收驅動力，對于增加醫(yī)院的醫(yī)療收入，提高醫(yī)護人員的待遇起到很好的促進作用。

1.2 收支結余法的缺點

員工過于關注醫(yī)療收入的增長，刺激了“大處方、亂檢查、過度治療”行為的產生，使“以患者為中心”成為一句空話，體現公益性較差，容易導致醫(yī)療費用快速增長［2］。以收入作為科室的評價標準，難以反映不同科室的醫(yī)療服務技術含量和風險大小。此方法不符合國家衛(wèi)計委制定的《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》的規(guī)定。

我院通過對科室的收支結余設立縱向增長目標，促進了醫(yī)院整體增長。但是隨著醫(yī)院的發(fā)展，單純關注收入增長的績效考核方法已不能體現職工日益增加的工作量和服務態(tài)度的改善，根據醫(yī)院發(fā)展的需要，我院改革了原有的考核辦法。

2 以工作量為基礎的績效考核方法

以工作量為基礎的考核方法立足于RBRVS評估系統(tǒng)，其基本思想是通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總預算，得出每項診療項目的醫(yī)師績效費。將醫(yī)務人員的工作價值在具體項目中以最為直觀、簡約的方式得以體現。

該方法根據工作崗位和性質將員工劃分為醫(yī)師、護理、技師和行政后勤四個不同的類別，采取不同的考核方法。同時績效工資的核算中只考慮科室可控成本，使科室對成本的管控更加有的放矢。

2.1 RBRVS法的優(yōu)點

科室的績效工資只與疾病的診療行為相關聯，與藥品、材料的收入脫離開來，可以防止科室單純?yōu)樽非髽I(yè)務收入的增長出現“大處方、濫處方”現象，以及不合理使用高值耗材的行為，使醫(yī)院的收入結構更加合理，同時可以降低病人的醫(yī)療費用，從而提升病人的滿意度，提高醫(yī)院的社會效益。如表1、表2所示，無論從醫(yī)院整體層面分析，還是從某個獨立核算科室層面分析，在醫(yī)療收入增長的情況下，藥品和材料收入占總收入的比率沒有大幅度提高，尤其藥占比還出現了逐年降低的趨勢，說明醫(yī)院醫(yī)療收入的增長不是依賴藥品和耗材的增長，醫(yī)院醫(yī)療收入的結構更加合理。

表1 2014年—2016年醫(yī)院收入結構情況［億元（%）］

表2 2014年—2016年內分泌科收入結構情況［萬元（%）］

以工作量為基礎的核算辦法更能體現多勞多得的分配原則，促進醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高。如表3所示，對于技術、責任、風險要求高的診療項目給予相對較高的工作量賦值，利用經濟杠桿鼓勵醫(yī)生開展技術性、風險性比較高的醫(yī)療項目，醫(yī)院近三年的疑難重癥數和大手術量都得到了很大的提高，醫(yī)院的整體醫(yī)療水平明顯提高。

表3 2014年—2016年醫(yī)院大手術、疑難重癥對比（例）

以工作量為基礎的核算辦法更能體現績效考核的公平性。一個診療項目績效費率的高低只取決于該項目的技術及風險，而和操作科室無關；而且同一診療項目只有一個績效費率，可以避免收支結余法下不同科室給予不同提成比例的不公平性，也方便了同類科室的比較，有助于科室找到差距和努力整改方向。

醫(yī)院從粗放式管理走向精細化管理，各部門從原來只了解本部門的統(tǒng)收統(tǒng)支，到現在可以了解自己部門的收入明細構成和成本支出明細項目，能及時發(fā)現少收、漏收甚至不收費的現象，提高科室效益［3］。

2.2 RBRVS法的缺點

RBRVS法要求醫(yī)院每一個診療項目都要給予一個跟該診療行為技術、難度及風險匹配的工作量賦值，制定考核標準的難度較大，需要考核人員有一定醫(yī)療知識，且需要投入極大的時間和精力。以工作量為基礎的核算方法將醫(yī)師、護士和醫(yī)技人員分開核算，無形中將醫(yī)師、護士和技術人員的工作分割開來，使科室的二次分配調整幅度下降，不利于科室的管理和協作。

3 討 論

醫(yī)院的績效考核方法有很多，除了以上介紹的收支結余法和RBRVS法，常用的還有關鍵績效指標法（KPI）、平衡記分卡（BSC）、目標管理法（MBO）、“360”度績效考評法等等，醫(yī)院應結合自身戰(zhàn)略思想和目標來選擇適合本醫(yī)院具體情況的績效考核指標體系，才能促進和提高醫(yī)院的管理水平，增強醫(yī)院的核心競爭力，使醫(yī)院在健康有序的良好環(huán)境中發(fā)展、成長［4］。

目前各家醫(yī)院的考核辦法都相對側重于對收入、工作量和成本的考核評價，但是新醫(yī)改又要求醫(yī)院公益性的回歸。因此，在重視經濟效益的同時，也不能忽視社會效益，醫(yī)院要從多層面構建一個科學、合理和完善的考核體系。我院成立了績效考核管理小組，每月召開績效考核會議，醫(yī)院的醫(yī)務處、護理部、門診部和紀檢監(jiān)察等職能部門全面合作，從而提升醫(yī)院的核心競爭力，促進醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

隨著醫(yī)療改革的推進，江蘇省于2015年10月底取消醫(yī)院藥品加成，在降低藥品價格的同時，將對體現醫(yī)護人員技術價值的醫(yī)療服務定價進行改革；將來，還要改革醫(yī)保支付制度，推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等，來替代原有的按項目收費；還有分級診療制度的建立，這些都要求醫(yī)院的績效考核辦法要與時俱進，不斷探索和實踐適合本單位特點的績效考核方法。

［1］陳 蕊.醫(yī)院績效管理方法研究［J］.中國管理信息化，2015，18（14）：121.

［2］秦永方.工作量效能積分法“思維驅動”醫(yī)院績效分配模式［J］.現代醫(yī)院，2015，15（5）：1-3.

［3］張 棣，崔蘇敏.以工作量為基礎的績效考核分配體系在醫(yī)院的運行效果分析［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，24（3）：29-30.

［4］伏 冰.醫(yī)院績效評價指標考核體系的探討與實施［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（1）：59-60.