嚴(yán)培軍 王培民 張惠法 茆 軍 魏成建 陳巨鵬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029）

橈骨遠(yuǎn)端骨折（distal radius fracture）是指距離橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，是骨傷科常見病之一，多發(fā)于中老年女性。對(duì)于無明顯移位或移位較小的穩(wěn)定性骨折，閉合復(fù)位夾板或石膏外固定仍是目前主要的治療方法。但對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，特別是涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，很多學(xué)者主張首選外固定支架治療[1-2]。但臨床使用發(fā)現(xiàn)對(duì)于粉碎性骨折患者，外固定支架也有一定的局限性，有時(shí)常需輔助克氏針固定方可達(dá)到目的。近年來，我們臨床采用外固定支架結(jié)合小夾板外固定治療中老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折取得了較好的療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年4月至2016年8月就診于江蘇省中醫(yī)院骨傷科的中老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者60例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。2組患者一般情況比較見表1，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

表1 治療組與對(duì)照組患者基線特征比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折；年齡50～80歲；閉合性新鮮骨折；病歷資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并神經(jīng)血管損傷者；合并較嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎及造血系統(tǒng)疾病者；陳舊性、病理性骨折；合并尺骨或其他部位骨折者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，安裝Orthofix pennig動(dòng)力型腕關(guān)節(jié)外固定支架，閉合復(fù)位C臂機(jī)透視下見位置滿意后，分別鎖定外固定支架釘夾及雙球關(guān)節(jié)閥。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用小夾板外固定。上下方的夾板分別放置壓墊，注意扎帶的松緊度，每3～5d調(diào)整1次。

2組均于術(shù)后4周復(fù)查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，松開雙球關(guān)節(jié)閥，行腕關(guān)節(jié)伸屈鍛煉；術(shù)后6周左右拆除外固定支架及小夾板，行腕關(guān)節(jié)伸屈及旋轉(zhuǎn)鍛煉。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 影像學(xué)指標(biāo) 分別于復(fù)位前、術(shù)后2d、術(shù)后4周、術(shù)后8周拍攝腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片，分別測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度。

3.1.2 腕關(guān)節(jié)功能 于術(shù)后12周進(jìn)行Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]，其中0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，21分以上為差。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（±s）表示，采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用LSD-t法檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 影像學(xué)指標(biāo)比較 結(jié)果見表2。術(shù)后各時(shí)期2組患者掌傾角、尺偏角、橈骨高度均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），其中治療組掌傾角改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后各時(shí)期2組患者各指標(biāo)組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.3.2 Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 結(jié)果見表3。2組患者優(yōu)良率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 治療組與對(duì)照組治療各時(shí)期影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表2 治療組與對(duì)照組治療各時(shí)期影像學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：*與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#與對(duì)照組同時(shí)期比較，P＜0.05。

治療組（n=30）掌傾角（度）-10.93±3.0111.27±1.41*#10.37±1.25*#10.03±1.13*#尺偏角（度）13.67±2.3720.73±1.14*20.07±1.53*19.70±1.21*橈骨高度（mm）6.40±1.0410.87±0.94*10.53±1.04*10.33±1.03*對(duì)照組（n=30）掌傾角（度）-11.07±3.078.97±1.13*7.57±0.97*7.13±0.94*尺偏角（度）13.40±2.7420.53±1.43*20.07±1.41*19.73±1.14*橈骨高度（mm）6.63±1.4010.70±1.24*10.37±1.27*10.23±1.25*

表3 治療組與對(duì)照組患者術(shù)后Gartland-Werley評(píng)分比較 例

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折常見于中老年人，尤其是絕經(jīng)后的女性，多為粉碎性，骨折后遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)粉碎，常導(dǎo)致成角、短縮畸形。治療的根本目的是盡可能恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，治療的關(guān)鍵是要盡量恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的解剖結(jié)構(gòu)（橈骨高度、尺偏角、掌傾角）及關(guān)節(jié)面的平整。其中橈骨高度的恢復(fù)對(duì)關(guān)節(jié)功能的改善具有重要意義，有助于恢復(fù)腕關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力，從而恢復(fù)患肢手臂的握力及抓持力[5]。與此同時(shí)恢復(fù)尺偏角、掌傾角也是治療中必須要注意的，馮衛(wèi)華[6]通過實(shí)驗(yàn)證明掌傾角和尺偏角發(fā)生變化時(shí)接觸面的應(yīng)力隨之變化，研究結(jié)果提示當(dāng)掌傾角及尺偏角度數(shù)改變?cè)?0°以上，將會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重的影響。

外固定支架能提供縱向牽引力，可有效恢復(fù)并維持橈骨的高度和尺偏角，與小夾板相比，其固定更加穩(wěn)定，不足之處在于側(cè)方穩(wěn)定性較差，難以矯正骨折端的成角移位。一些學(xué)者臨床觀察發(fā)現(xiàn)外固定支架術(shù)后掌傾角恢復(fù)程度較鋼板內(nèi)固定差[7]，Lin等[8]研究發(fā)現(xiàn)，單用外固定支架僅能恢復(fù)橈骨高度和橈傾角，對(duì)掌傾角收效甚微；對(duì)于沒有韌帶附著的碎骨塊外固定支架難以起到固定作用；對(duì)于關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重伴有塌陷的骨折，外固定支架不能很好地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整[9]。為了彌補(bǔ)這種不足，目前對(duì)于粉碎性的橈骨遠(yuǎn)端骨折，在運(yùn)用外固定支架固定的同時(shí)大多輔以克氏針固定才能達(dá)到滿意效果[10]。但克氏針固定存在針道感染、松動(dòng)等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，外固定支架結(jié)合小夾板治療中老年橈骨遠(yuǎn)端骨折在維持腕關(guān)節(jié)掌傾角方面優(yōu)于單純外固定支架。

我們認(rèn)為，治療組影像學(xué)指標(biāo)及腕關(guān)節(jié)功能之所以取得較好的結(jié)果，其原因在于：通過外固定支架能提供縱軸上持續(xù)穩(wěn)定的牽引，很好地維持橈骨的高度及尺偏角；同時(shí)結(jié)合小夾板固定，通過夾板的壓力和壓墊的效應(yīng)力解決了碎骨塊及背側(cè)成角的有效固定問題，較好地維持掌傾角。兩者結(jié)合，取長補(bǔ)短，相輔相成。另外，動(dòng)力型外固定支架的球形關(guān)節(jié)閥術(shù)后4周松開，達(dá)到早期功能鍛煉的目的，有也利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。由于本次研究樣本量偏少，遠(yuǎn)期療效觀察不夠，在今后的臨床工作中將做進(jìn)一步研究。

[1] 程建，郭楊，馬勇，等.外固定支架與小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，29（5）：412.

[2] 譚寶利，孫娜.外固定支架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床優(yōu)勢(shì)及安全性探討[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016（43）：110.

[3] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：161.

[4] 趙亮，高化，白曉冬，等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定術(shù)后多種主客觀評(píng)分系統(tǒng)與患者主觀滿意度的相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：577.

[5] 陳群群，段瑞奇，喬榮勤，等.橈骨遠(yuǎn)端C型骨折中恢復(fù)橈骨高度的重要性及相關(guān)治療研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（21）：2927.

[6] 馮衛(wèi)華.橈骨遠(yuǎn)端骨折后掌傾角及尺偏角改變對(duì)橈腕關(guān)節(jié)的影響[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2016，3（7）：1215.

[7] 胡畔，張英澤.外固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折療效的Meta分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2013（6）：332.

[8] LIN C，SUN J S，HOU S M.External fixation with or without supplementary inaramedullary Kirschner wires in the treatment of distal radial fractures[J].Can J Surg，2004，47（6）：431.

[9] 楊翔，趙友明，陳林，等.鎖定加壓鋼板和外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的療效比較[J].中國骨傷，2013，26（12）：997.

[10] 曹楊彬，任一，唐廣應(yīng)，等.外固定架+克氏針治療C型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效分析[J].中國醫(yī)藥指南，2017，15（16）：14.