何絮然 倪光夏 牛姝靜 毛 潔

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029； 2.深圳市社會(huì)福利中心康復(fù)醫(yī)院，廣東深圳518049；3.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇南京210017）

清宮術(shù)是指刮取子宮內(nèi)膜或?qū)m腔內(nèi)容物的手術(shù)，是終止妊娠的有效手段。雖手術(shù)時(shí)間短，約3～5min，但仍會(huì)給患者帶來難以忍受的疼痛。同時(shí)，手術(shù)過程中子宮頸、子宮內(nèi)壁遭受機(jī)械性刺激，易引起迷走神經(jīng)興奮，也面臨著發(fā)生人工流產(chǎn)綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[1]。有研究報(bào)道，施行清宮術(shù)時(shí)，約98%的患者訴有疼痛，其中中重度疼痛（VAS評(píng)分≥4分）發(fā)生率高達(dá)85%，而人流綜合征的發(fā)生率亦高達(dá)73.6%[2-3]。針對(duì)清宮術(shù)引起的疼痛，2015年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《WHO安全流產(chǎn)臨床實(shí)踐手冊(cè)》明確指出：全身麻醉不推薦應(yīng)用于清宮術(shù)中。在人工流產(chǎn)操作流程中，推薦可采用“宮頸旁阻滯”，同時(shí)指出可不使用麻醉直接進(jìn)行手術(shù)操作。既往臨床觀察表明，宮頸旁阻滯雖有輕微緩解效應(yīng)，但仍不能有效地控制疼痛[4]，且西藥麻醉均存在諸如呼吸抑制、局麻藥物毒性反應(yīng)、術(shù)中術(shù)后心臟驟停等風(fēng)險(xiǎn)[5]。針刺鎮(zhèn)痛操作簡便、安全、對(duì)生理干擾少，術(shù)中病人保持清醒，無靜脈麻醉藥物的副作用、無需麻醉設(shè)備和專職麻醉醫(yī)師配合，且費(fèi)用低廉。筆者臨床采用術(shù)前針刺八髎穴用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛，取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年9月江蘇省第二中醫(yī)院婦科就診的預(yù)行清宮術(shù)婦女56例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組27例和對(duì)照組29例。2組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 治療組與對(duì)照組預(yù)行清宮術(shù)婦女一般資料比較（±s）

孕次（次）治療組2733.9±7.59.2±1.18.0±2.13.6±1.8對(duì)照組2933.7±6.89.1±1.08.2±1.63.6±1.5組別例數(shù)平均年齡（歲）宮腔大小（cm）孕周（周）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照豐有吉主編的第2版《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中稽留流產(chǎn)或早孕診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)子宮附件彩超及血β-HCG確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡在20～45歲育齡期女性；（2）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且孕周不超過12周者；（3）自愿并簽署知情同意書者；（4）相關(guān)婦產(chǎn)科實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)正常者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有清宮術(shù)手術(shù)禁忌證者；（2）婦科專科檢查或B超等其他實(shí)驗(yàn)室檢查有子宮及附件器質(zhì)性病變者；（3）凝血四項(xiàng)、出凝血時(shí)間檢查提示有出血傾向者；（4）合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病、血液病者。

2 治療方法

2組患者均取截石位，常規(guī)消毒后行清宮術(shù)，手術(shù)由婦科副主任醫(yī)師操作。

2.1 治療組 于清宮術(shù)前20min針刺八髎穴。步驟如下：患者取俯臥位，充分暴露骶部皮膚，從下髎穴至上髎穴依次進(jìn)針。局部常規(guī)消毒后，用“華佗牌”直徑0.30mm、長75mm的一次性無菌針灸針快速破皮。下髎穴垂直進(jìn)針，中髎穴針尖向下呈75°角進(jìn)針，次髎穴呈50°進(jìn)針，上髎穴呈30°進(jìn)針，均進(jìn)針2.5～2.8寸，行提插捻轉(zhuǎn)（捻轉(zhuǎn)角度＜90°，提插深度0.5～1.0寸），平補(bǔ)平瀉，針體刺激相應(yīng)骶神經(jīng)得氣后，使下髎穴針感向肛周擴(kuò)散，中髎穴、次髎穴向會(huì)陰部放射。雙側(cè)下髎、中髎穴加用電針刺激，使用華佗牌SDZ-V型電子針療儀，選用疏密波，頻率為2/10Hz，調(diào)整電針強(qiáng)度以患者耐受為度。留針20min后起針，隨即實(shí)施清宮手術(shù)。

2.2 對(duì)照組 不予任何鎮(zhèn)痛處理，患者術(shù)畢返回病房。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 修訂版面部表情疼痛量表評(píng)分 2組患者手術(shù)過程中由針灸醫(yī)生記錄分值。0分：非常愉快，無疼痛；1分：有一點(diǎn)疼痛；2分：輕微疼痛；3分：疼痛較明顯；4分：疼痛較嚴(yán)重；5分：劇烈疼痛，但不一定哭泣[7]。見圖1。

圖1 修訂版面部表情疼痛量表

3.1.2 視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分 清宮術(shù)手術(shù)結(jié)束后，由2組患者即時(shí)對(duì)手術(shù)過程中疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。0分：無痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛[8]。

3.1.3 術(shù)中人流綜合征發(fā)生率 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]擬定人工流產(chǎn)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，即受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中，出現(xiàn)惡心嘔吐、心動(dòng)過緩、心律失常、面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶，甚至血壓下降、暈厥或抽搐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。手術(shù)過程中，由針灸醫(yī)生記錄患者是否發(fā)生人流綜合征。出現(xiàn)癥狀時(shí)立即暫停手術(shù)，予以2L/min吸氧，恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)。重者靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，停止手術(shù)。

3.1.4 術(shù)后宮縮痛分級(jí)情況 手術(shù)結(jié)束30min后，由患者進(jìn)行評(píng)分。Ⅰ級(jí)：無痛，術(shù)后患者無任何不適；Ⅱ級(jí)：輕痛，輕微下腹部疼痛；Ⅲ級(jí)：重痛，疼痛伴肛門墜脹感[10]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以（±s）表示，2組差異比較采用 t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2組患者VAS評(píng)分及面部表情評(píng)分比較 見表2。

表2 治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分、面部表情評(píng)分比較（±s） 分

表2 治療組與對(duì)照組VAS評(píng)分、面部表情評(píng)分比較（±s） 分

注：▲與對(duì)照組比較，P＜0.05。

治療組273.7±1.6▲2.1±1.0▲對(duì)照組295.2±1.42.9±1.0

3.3.2 2組患者人流綜合征發(fā)生率比較 治療組27例，無人流綜合征發(fā)生；對(duì)照組29例，13例出現(xiàn)人流綜合征，發(fā)生率為44.8%。2組人流綜合征發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3.3 2組患者術(shù)后宮縮痛分級(jí)情況比較 2組患者術(shù)后宮縮痛分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 治療組與對(duì)照組術(shù)后宮縮痛分級(jí)情況比較 例

4 討論

患者妊娠后隨著胎兒長大，胎體上升，影響氣機(jī)升降，加之清宮術(shù)術(shù)中沖任、胞宮突遭機(jī)械外力損傷，致腑氣不通，氣血紊亂，氣滯血瘀；復(fù)加沖任功能失調(diào)，離經(jīng)之血不循常道，瘀血滯留，不通則痛，發(fā)為本病。八髎穴系足太陽膀胱經(jīng)腧穴，位于腰骶部，與腎經(jīng)、督脈關(guān)系密切。膀胱與腎互為表里，腎主藏精；督脈與任脈、沖脈一源三歧。因此，八髎穴具有行氣化瘀、強(qiáng)腰補(bǔ)腎、調(diào)補(bǔ)沖任之功效。

八髎穴位于骶骨后的4對(duì)骶后孔處，深部有骶1～骶4神經(jīng)通過，而骶2～骶4神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維組成骨盆神經(jīng)叢。子宮以宮頸口的神經(jīng)分布最為豐富，宮頸旁主要神經(jīng)支配即為骨盆神經(jīng)叢。因骶神經(jīng)緊貼骶骨前緣骶前孔出口處，深刺八髎穴時(shí)，很容易刺激到骶神經(jīng)干，而骶神經(jīng)根包括副交感傳出和傳入、軀體運(yùn)動(dòng)及感覺等4種不同功用的神經(jīng)纖維，針刺信號(hào)傳入與支配盆腔臟器的傳出神經(jīng)高度重合，進(jìn)而產(chǎn)生止痛作用[11]。同時(shí)，中髎穴、下髎穴加用電針，通過微量脈沖電流興奮穴位組織，產(chǎn)生以麻感為主的針感，疏密波可對(duì)感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)產(chǎn)生即時(shí)和延遲抑制，發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)及維持效應(yīng)，且組織不易出現(xiàn)適應(yīng)性反應(yīng)，操作簡便、節(jié)省人力，提高麻醉效果[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)中疼痛程度及人流綜合征發(fā)生率均低于對(duì)照組，但2組術(shù)后宮縮痛無顯著差異，表明術(shù)前針刺八髎穴對(duì)清宮術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛效果顯著，且可降低術(shù)中人流綜合征的發(fā)生率。同時(shí)筆者在觀察中發(fā)現(xiàn)，2組患者術(shù)后宮縮痛雖無顯著差異，但發(fā)生率均低于20%，且均為輕度疼痛，無重度疼痛發(fā)生。綜上所述，針刺八髎穴用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛安全速效、操作便利、費(fèi)用相對(duì)低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。但是本次研究樣本量較少，今后擬進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，為術(shù)前針刺八髎穴用于清宮術(shù)鎮(zhèn)痛提供更可靠的依據(jù)。

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