王 鑫 王瑞輝

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西咸陽(yáng)712046）

在許多國(guó)家，中風(fēng)已經(jīng)成為致殘的主要因素[1]。手部活動(dòng)功能喪失是中風(fēng)后的常見(jiàn)伴隨癥狀之一，在很大程度上限制了中風(fēng)患者獨(dú)立生活的能力，其主要表現(xiàn)為手部難以握拳、伸展、進(jìn)行精細(xì)活動(dòng)。目前，絕大多數(shù)中風(fēng)后手功能障礙患者在發(fā)病3個(gè)月后治療效果差。因此，如何盡早恢復(fù)中風(fēng)后患者手部功能是中風(fēng)治療方案的重點(diǎn)。目前西醫(yī)學(xué)對(duì)手功能障礙的治療主要以康復(fù)訓(xùn)練為主，但恢復(fù)緩慢。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)其功能恢復(fù)有獨(dú)特療效，筆者臨床應(yīng)用常規(guī)穴位針刺聯(lián)合局部穴位透刺治療中風(fēng)后手功能障礙取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年5月至2017年6月陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病一科住院的中風(fēng)后手功能障礙患者75例，通過(guò)抽簽隨機(jī)分為治療組、對(duì)照1組和對(duì)照2組，每組25例。治療組男11例，女14例；平均年齡（54.23±9.43）歲；平均病程（41.45±13.64）d；其中腦出血10例，腦梗死15例。對(duì)照1組男10例，女15例；平均年齡（57.73±7.75）歲；平均病程（52.68±21.13）d；其中腦出血13例，腦梗死12例。對(duì)照2組男14例，女11例；平均年齡（63.92±6.47）歲；平均病程（49.17±19.95）d；其中腦出血14例，腦梗死11例。3組患者性別、年齡、病程、發(fā)病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[2]，結(jié)合臨床影像學(xué)（CT或MRI）診斷局部有缺血或出血灶。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患側(cè)手部明顯活動(dòng)障礙，肌力＜3級(jí)者；（3）患側(cè)手指Brunnstrom偏癱分級(jí)[3]0～3期者；（4）病程＜4個(gè)月者；（5）年齡40～80歲；（6）同意配合治療，自愿簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）有癲癇病史者；（2）病情不穩(wěn)定，有智力障礙和精神疾病者；（3）體內(nèi)植入起搏器或除顫器者；（4）心、肺存在嚴(yán)重疾患者；（5）正在參與其他試驗(yàn)項(xiàng)目者。

2 治療方法

3組患者均采用常規(guī)腦保護(hù)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。

2.1 治療組 采用常規(guī)穴位針刺聯(lián)合局部穴位透刺治療。（1）常規(guī)針刺操作：采用75%酒精在穴位局部消毒后選用1.5寸華佗牌一次性無(wú)菌針直刺患側(cè)曲池、手三里、外關(guān)、合谷穴，進(jìn)針深度0.8～1.3寸，采用平補(bǔ)平瀉手法，以得氣為度；平刺八邪，進(jìn)針0.2～0.3寸。留針30 min。（2）局部穴位透刺操作：75%酒精在穴位局部消毒后選用1.5寸華佗牌一次性無(wú)菌針進(jìn)行穴位透刺。①三間透后溪。針尖朝向后溪穴，快速破皮刺入三間穴1.2～1.5寸后適當(dāng)捻轉(zhuǎn)提插，平補(bǔ)平瀉，使患者產(chǎn)生酸麻脹重的得氣感；②合谷透三間。針身傾斜45°，從合谷穴朝三間穴刺入1～1.2寸，補(bǔ)瀉手法同上；③大陵透勞宮 。針身傾斜15°，從大陵穴朝向勞宮穴平刺1.3～1.5寸，補(bǔ)瀉手法同上。留針30 min。

2.2 對(duì)照1組 采用常規(guī)穴位針刺治療，具體操作方法同治療組中常規(guī)針刺操作。

2.3 對(duì)照2組 采用由Park等[4]發(fā)明的類似安慰劑（針刺時(shí)鈍的針尖并不會(huì)刺透皮膚）的針具治療，選穴同對(duì)照1組，將針具固定于穴位，模仿進(jìn)針動(dòng)作，針至海綿體則停。留針30min。

3組均每日治療1次，1周為1個(gè)療程，治療 4個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 3組患者分別于治療前后采用目前國(guó)際通用的Jebsen Taylor手功能測(cè)試（JTHFT）[5]記錄完成相應(yīng)任務(wù)的時(shí)間。該測(cè)試由7個(gè)類似日?；顒?dòng)的各種精細(xì)動(dòng)作任務(wù)構(gòu)成，包括：（1）書(shū)寫(xiě)一句話；（2）翻過(guò)5張卡片；（3）拿起、更換小物品；（4）使用勺子和5粒豆模擬進(jìn)食；（5）在木板上堆疊4個(gè)棋塊；（6）翻轉(zhuǎn)5個(gè)大空瓶；（7）反轉(zhuǎn)5個(gè)實(shí)心瓶。由于患者用手習(xí)慣不同，在評(píng)估中去除書(shū)寫(xiě)項(xiàng)。因變量是完成每項(xiàng)任務(wù)所用時(shí)間。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用GraphPad Prism 5.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。用 t 檢驗(yàn)比較完成各項(xiàng)目所用的時(shí)間，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組患者JTHFT比較 見(jiàn)表1。

表1 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組治療前后JTHFT比較（±s） s

表1 治療組、對(duì)照1組、對(duì)照2組治療前后JTHFT比較（±s） s

注：*與本組治療前比較，P＜0.01；△與治療組治療后比較，P＜0.01；▼與對(duì)照1組治療后比較，P＜0.05。

治療組（n=25）對(duì)照1組（n=25）對(duì)照2組（n=25）治療前治療后治療前治療后治療前治療后翻5張卡片30.34±7.2313.47±4.91*34.87±5.2422.4±6.15*△37.84±5.1433.34±5.24△▼拿小物品8.42±2.133.45±2.56*11.58±2.486.14±1.67*△9.45±3.187.13±1.45△模擬進(jìn)食23.14±3.4513.36±2.54*26.67±6.1617.67±2.8*△25.98±7.1420.5±2.94△▼堆疊棋塊14.65±2.563.13±1.76*14.84±5.837.41±1.79*△12.92±3.1210.48±1.26△▼翻轉(zhuǎn)5個(gè)大空瓶28.39±5.6713.56±3.94*31.17±4.0420.8±2.86*△32.59±4.9229.17±3.36△▼翻轉(zhuǎn)5個(gè)實(shí)心瓶41.34±5.1920.52±3.83*43.62±4.9529.45±3.74*45.85±7.9339.32±6.82△▼項(xiàng)目

3.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 除透穴針刺致患者有強(qiáng)烈針感外，各組未見(jiàn)其他明顯不良反應(yīng)。

4 討論

《針灸大成》曰：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物。”中風(fēng)后手功能障礙的表現(xiàn)為手指屈伸無(wú)力，后期陽(yáng)緩陰急而出現(xiàn)手指拘攣握持，難以活動(dòng)。根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇?！夺樉拇蟪伞酚衷唬骸氨载势荩S俾經(jīng)絡(luò)接續(xù)?！奔粗酗L(fēng)后的偏枯不用，治療上應(yīng)通行經(jīng)氣，配合相應(yīng)的補(bǔ)瀉手法，使氣血貫通以濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)筋肉，則患側(cè)肢體得以恢復(fù)其功能?！端貑?wèn)》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，調(diào)和陰陽(yáng)氣血、通調(diào)營(yíng)衛(wèi)是中風(fēng)后手功能障礙的治療原則。本研究中三間、合谷均屬手陽(yáng)明經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“手陽(yáng)明之筋……上臑，結(jié)于肩髃。”后溪為手太陽(yáng)經(jīng)腧穴，位于手第5掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)近端赤白肉際，針刺由橈側(cè)的三間貫穿掌間筋肉達(dá)于后溪，疏通手陽(yáng)明、手太陽(yáng)兩經(jīng)氣血，后溪又通督脈（陽(yáng)脈之海），可導(dǎo)陽(yáng)氣榮營(yíng)血于手部，大陵、勞宮皆屬手厥陰經(jīng)五輸穴，可調(diào)神醒腦，通調(diào)血脈。如是透刺，經(jīng)脈互通，筋肉可復(fù)。

從西醫(yī)學(xué)理論分析，本研究采用的局部透刺是通過(guò)對(duì)手部穴位下的指屈肌、骨間掌側(cè)肌、蚓狀肌等進(jìn)行強(qiáng)烈刺激，從而興奮支配該區(qū)域的正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，傳導(dǎo)通過(guò)脊髓到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，一方面可以反向傳導(dǎo)刺激肌肉進(jìn)一步收縮，另一方面可以通過(guò)對(duì)神經(jīng)元的刺激，誘導(dǎo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)和重建，使其更好地支配周圍神經(jīng)肌肉，從而提升患者手部進(jìn)食、穿衣、握持物品等功能。

本研究結(jié)果顯示，與其他2組相比治療組減少了執(zhí)行6項(xiàng)任務(wù)所花費(fèi)的時(shí)間，各項(xiàng)任務(wù)的執(zhí)行障礙明顯減少，極大地提高了患者的手部活動(dòng)能力；對(duì)照1組患者手功能的恢復(fù)也有改善（P＜0.05），但改善程度不及治療組（P＜0.01）；對(duì)照2組治療前后患者手功能障礙情況無(wú)明顯改善（P＞0.05）。表明常規(guī)穴位針刺聯(lián)合局部穴位透刺治療對(duì)中風(fēng)后手功能障礙的恢復(fù)有較好療效，可能是通過(guò)針刺對(duì)局部肌肉及神經(jīng)產(chǎn)生刺激而加快神經(jīng)元的修復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)手部功能活動(dòng)的恢復(fù)。下一步擬研究針刺聯(lián)合中藥治療中風(fēng)后手功能障礙的療效。

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