， ，，

(1.撫順礦務(wù)局總醫(yī)院骨外一科，遼寧 撫順 113008；2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016)

椎間孔鏡嚴(yán)格意義上來講應(yīng)該稱之為“脊柱內(nèi)鏡輔助下的經(jīng)椎間孔入路椎間盤髓核摘除術(shù)”，經(jīng)皮椎間孔鏡間盤摘除(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)被作為一個(gè)實(shí)用的替代傳統(tǒng)的手術(shù)方式來治療腰椎間盤突出癥，解除神經(jīng)根壓迫，優(yōu)勢在于手術(shù)所帶來的組織損傷小，不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動及整個(gè)脊柱活動性和穩(wěn)定性[1-8]。PELD的應(yīng)用帶來了從椎間盤內(nèi)減壓到硬膜外選擇性椎間盤切除術(shù)的理念轉(zhuǎn)變，同時(shí)更先進(jìn)的內(nèi)鏡減壓技術(shù)被用來治療椎間盤突出癥[9-16]。通過經(jīng)皮椎間孔鏡的方法來治療腰椎間盤突出癥同時(shí)合并間盤鈣化的患者，本研究采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)和視覺模擬疼痛評分(VAS)評估術(shù)前、術(shù)后隨訪期間的臨床效果，探討其在腰椎間盤突出伴鈣化患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2015年6月到2016年6月?lián)犴樀V務(wù)局總醫(yī)院骨科收治的52例腰椎間盤突出伴鈣化需要手術(shù)治療的患者資料，其中男29例，女23例；年齡32～73歲。患者有單側(cè)根性下肢痛(有或沒有感覺的變化)，肌力減弱，腱反射減弱等癥狀，經(jīng)過4周以上保守治療(包括絕對臥床、應(yīng)用脫水藥物、理療、選擇性神經(jīng)根阻滯等方法治療)未見好轉(zhuǎn)。磁共振成像(MRI)和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)顯示單節(jié)段間盤突出累及神經(jīng)根，其癥狀可用影像學(xué)結(jié)果來解釋。排除標(biāo)準(zhǔn)：椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等；有急性炎癥、感染、骨折或腫瘤。本研究獲得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

取健側(cè)臥位，腰部墊高使腰椎稍向患側(cè)凸，充分暴露腰部皮膚，C型臂X射線定位責(zé)任椎間隙，穿刺點(diǎn)取髂嵴上緣旁開正中線10～14 cm,常規(guī)消毒，鋪無菌巾，取穿刺針沿穿刺路徑以1%利多卡因10 mL逐層浸潤麻醉，18號穿刺針與矢狀面呈30°～50°角進(jìn)針經(jīng)皮膚、皮下骶髂肌、腰方肌到達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突肩部外下緣，置入細(xì)導(dǎo)絲，沿細(xì)導(dǎo)絲分別置入一級擴(kuò)張管、三級擴(kuò)張管、工作套管，充分?jǐn)U大手術(shù)通道。用TOM1號沿細(xì)導(dǎo)絲到達(dá)關(guān)節(jié)突，錘子緩慢敲砸進(jìn)入骨質(zhì)，此時(shí)在C型臂監(jiān)視下可將TOM1號錘擊至鈣化組織(圖1a)，繼續(xù)TOM2號磨去更多鈣化組織，置入4.0螺旋鉆緩慢磨去關(guān)節(jié)突骨質(zhì)及突出的鈣化組織(圖1b)，分別置入6.0、7.0、8.0、9.0螺旋鉆繼續(xù)擴(kuò)大椎間孔及盡可能多的磨除鈣化組織，置入工作套管，接椎間孔鏡，探查椎管內(nèi)、神經(jīng)根周圍組織，黃韌帶、后縱韌帶情況，用鏡下鉗鈍性分離，逐層分離鉗夾椎管內(nèi)突出的髓核及鈣化組織(圖1c)，沿神經(jīng)根可置入鏡下骨鉆、骨刀磨去更多的鈣化組織，用鏡下髓核鉗清理殘余的鈣化組織，用低溫等離子射頻刀頭止血及皺縮纖維環(huán)及殘余部分髓核，見神經(jīng)根、硬膜囊血運(yùn)可、搏動良好(圖1d)術(shù)中行直腿抬高試驗(yàn)檢查神經(jīng)根滑動情況。鏡下見突出的鈣化組織與后縱韌帶往往相連著，無法區(qū)別，且鈣化組織與椎體后緣相連較常見。徹底沖洗，退出工作套管，切口縫合1針，無菌敷料覆蓋。

a:TOM1號錘擊至鈣化組織;b:螺旋鉆緩慢磨去關(guān)節(jié)突骨質(zhì);c:鉗夾髓核及鈣化組織;d:神經(jīng)根搏動良好

圖1經(jīng)皮椎間孔鏡間盤摘除術(shù)操作過程

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后6周、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1年采用視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)和改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)臨床結(jié)果[17-19]。通過患者的病歷、定期門診復(fù)查、電話隨訪進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行處理，2組構(gòu)成比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對t檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

52例患者中手術(shù)節(jié)段L3～L4神經(jīng)根壓迫6例(11.5%)，L4～L5神經(jīng)根壓迫30例(57.7%)，L5～S神經(jīng)根壓迫16例(30.8%)。典型病例可見術(shù)前腰椎間盤突出伴鈣化，術(shù)后復(fù)查提示腰椎間盤突出伴鈣化摘除(圖2)。

2.2 臨床效果評估

術(shù)前VAS評分(7.15±1.14)分，術(shù)后6周評分提高至(2.77±1.01)分，術(shù)后6個(gè)月評分提高至(2.38±1.26)分，術(shù)后1年評分提高至(2.08±1.12)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖3a。術(shù)前腿痛VAS評分為(7.86±1.28)分，術(shù)后6周提高至(2.54±1.51)分，術(shù)后6個(gè)月提高至(1.92±1.26)分，術(shù)后1年提高至(1.85±1.07)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖3b。術(shù)前ODI為(84.92±6.36)%，術(shù)后6周為(27.83±7.34)%，術(shù)后6個(gè)月為(18.92±13.33)%，術(shù)后1年為(17.54±13.40)%，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見圖3c。

a:術(shù)前CT提示腰椎間盤突出伴鈣化;b:術(shù)后CT提示突出伴鈣化間盤已被摘除

圖2典型病例

根據(jù)改良的Macnab標(biāo)準(zhǔn)全部結(jié)果：優(yōu)37例(71.2%)，良12例(23.1%)，一般2例(3.8%)，差1例(1.9%)。因此，94.3%取得了優(yōu)良結(jié)果，癥狀改善率為98.1%(圖4)。有1例(1.9%)術(shù)后感覺遲鈍，但患者的癥狀和神經(jīng)功能狀況經(jīng)過6個(gè)月的反復(fù)硬膜外阻滯、藥物治療得到明顯改善。

a:腰痛VAS評分;b:腿痛VAS評分;c:ODI評價(jià)

圖4 改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后療效分級

3 討論

單純腰椎間盤突出癥往往采用開窗減壓髓核摘除或椎間盤鏡下椎間盤摘除減壓術(shù)的方法，但是采用微創(chuàng)手術(shù)方式治療腰椎間盤突出伴鈣化是有一定困難的，傳統(tǒng)常采用開放手術(shù)進(jìn)行椎管的充分減壓，但脊柱后方穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞較大，可能導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)及退行性變等并發(fā)癥[20]，目前已有在椎板間內(nèi)鏡下切除鈣化型腰椎間盤突出的報(bào)道[21]。鈣化椎間盤是硬的，并且鈣化病灶經(jīng)常與神經(jīng)根和硬膜囊粘連，當(dāng)我們盲目分離粘連時(shí)很容易損傷后方結(jié)構(gòu)[10,19,22]。椎板間入路行鈣化椎間盤切除術(shù)使手術(shù)醫(yī)生能夠直接到達(dá)病灶，避免了對正常骨性結(jié)構(gòu)的干擾，使從病灶頂端逐漸進(jìn)行減壓相對安全。鈣化椎間盤切除術(shù)的目的不是放射學(xué)上鈣化椎間盤的完全切除，更重要的是我們要進(jìn)行神經(jīng)根的減壓[23-25]。研究者曾對比了椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)椎間盤摘除術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺遲鈍的情況較少[26-28]。術(shù)前患者的選擇非常重要，同時(shí)我們要認(rèn)真評估鈣化椎間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系，術(shù)前要通過CT掃描評估鈣化間盤的范圍[29]。我們要注意避免環(huán)鋸旋轉(zhuǎn)引起神經(jīng)根牽拉最后導(dǎo)致術(shù)后早期的下肢感覺遲鈍[30]。本研究擬探討經(jīng)皮椎間孔鏡間盤摘除術(shù)治療腰椎間盤突出伴鈣化患者的臨床結(jié)果。

經(jīng)椎間孔入路摘除突出的椎間盤有以下幾個(gè)優(yōu)勢：①經(jīng)椎間孔入路硬脊膜囊的損傷風(fēng)險(xiǎn)低。由于硬膜囊已經(jīng)被大部分突出的、位于腹側(cè)的間盤組織推開，相比椎板間入路椎間孔入路硬膜囊損傷的風(fēng)險(xiǎn)相對較低。另外，椎間孔入路沒必要牽拉硬膜囊或神經(jīng)根來暴露突出的間盤組織。②可以用椎間孔入路對間盤及突出的間盤組織進(jìn)行徹底減壓。這意味著更完整的間盤摘除(移除整個(gè)間盤從起源到突出的組織)。最后，整個(gè)手術(shù)過程可以在局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜下進(jìn)行，與開放性手術(shù)需要全身麻醉或硬膜外麻醉來完成手術(shù)不同。在這個(gè)意義上，椎間孔入路可以實(shí)現(xiàn)比椎板間入路更微創(chuàng)。其主要的并發(fā)癥在于以下幾個(gè)方面：①硬膜外出血，其原因可能是突出間盤組織壓迫硬膜外血管，導(dǎo)致粘連所致。硬膜外出血可能發(fā)生在硬膜外椎間盤切除術(shù)和減壓時(shí)，失控的硬膜外出血易妨礙外科醫(yī)生的視野，同時(shí)易形成硬膜外血腫，可能是手術(shù)失敗的原因。為了防止這種并發(fā)癥，應(yīng)避免將儀器盲目插入到硬膜外空間。一個(gè)精細(xì)和漸進(jìn)的方法來移除間盤組織是必不可少的。有時(shí)硬膜外出血不可避免，在這種情況下直接射頻凝固止血或用止血材料壓迫出血灶幾分鐘就可以止血。②硬脊膜撕裂是比較少見的并發(fā)癥，因?yàn)橛材つ液屯怀龅拈g盤通常有明顯的分界。然而，一旦硬膜撕裂發(fā)生在手術(shù)過程中，可能需要轉(zhuǎn)換為開放手術(shù)。因此，外科醫(yī)生必須通過清晰的內(nèi)鏡視野確定神經(jīng)與突出組織之間的解剖關(guān)系。

本研究的局限性是隨訪時(shí)間稍短，病例數(shù)較少。然而，12個(gè)月的隨訪結(jié)果可以反映微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的神經(jīng)減壓效果。我們期待大宗病例長期隨訪研究探討PELD在治療椎間盤突出伴鈣化的長期效應(yīng)。

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