，，， ，，

(1.安康市中心醫(yī)院骨二科，陜西 安康 725000;2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院燒傷與皮膚外科，陜西 西安 710032;3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨二科，陜西 西安 710004;4.嵐皋縣醫(yī)院外科，陜西 嵐皋 725400;5.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常易發(fā)生粉碎性骨折，有效復(fù)位及固定的難度較大。若內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)，肱骨髁部骨折患者術(shù)后斷端易出現(xiàn)骨吸收、骨缺損及骨不連，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能。自體骨移植是目前治療骨缺損應(yīng)用最廣范的方法，愈合率可達(dá)91%，是目前骨移植的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，自體骨移植后骨性愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，患者開始功能鍛煉的時(shí)間延后，影響了術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。因此，研究者們嘗試了多種方法，以期加速自體骨移植后骨性愈合，其中最常用的是使用帶血運(yùn)自體骨進(jìn)行移植，如帶肌蒂骨瓣移植、吻合血管骨移植，但Azi等[1]進(jìn)行的Meta分析表明，血運(yùn)自體骨移植與非血運(yùn)自體骨移植在愈合速度上差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血運(yùn)自體骨移植僅比非血運(yùn)自體骨移植具有更低的感染風(fēng)險(xiǎn)。富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)是自體血小板的濃縮物，含有多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子。研究表明，PRP可通過刺激細(xì)胞遷移、細(xì)胞增殖、血管生成和基質(zhì)合成來啟動(dòng)和促進(jìn)愈合，被認(rèn)為是加速骨骼和軟組織愈合的潛在療法[2-3]。盡管PRP在各種肌肉骨骼損傷的治療效果(如骨骼、軟骨、韌帶和肌腱)已得到大量基礎(chǔ)研究的證實(shí)[4-5]，但只有少數(shù)的Ⅰ級(jí)臨床證據(jù)證明其在臨床應(yīng)用方面同樣有效[6-12]。因此，PRP能否促進(jìn)自體骨移植后骨性愈合的速度，仍然是一個(gè)值得探討的臨床問題。本研究通過分析比較自體富血小板血漿復(fù)合移植骨與單純移植骨對(duì)肱骨髁部骨缺損的修復(fù)療效，旨在探索富血小板血漿加速移植骨愈合的效果，為肱骨髁部骨缺損的修復(fù)治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2015年12月在安康市中心醫(yī)院需行自體骨移植治療的肱骨髁部骨缺損患者135例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肱骨髁部骨折術(shù)后1年；②X射線或CT診斷為肱骨髁部骨缺損，需行自體骨移植治療；③單一部位骨缺損；③缺損范圍1～4 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性創(chuàng)口及有炎性反應(yīng)病灶者；②合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、明顯關(guān)節(jié)畸形者；③患嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者；④患嚴(yán)重慢性器質(zhì)性疾病不適合參與本研究者。本研究中，2012年1月至2013年12月收治的66例患者采用傳統(tǒng)自體骨移植治療的常用方法，即單純自體髂骨移植治療(傳統(tǒng)組)；2014年1月至2015年12月收治的69例患者采用富血小板血漿復(fù)合自體骨移植治療(PRP復(fù)合組)。2組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并在術(shù)前簽署知情同意書。

表1 2組患者術(shù)前一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組手術(shù)采用全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。自原手術(shù)入路顯露骨折處，有內(nèi)固定者先取出內(nèi)固定，去除增生阻礙骨折愈合的肉芽組織、骨端硬化骨痂，骨端修整齊至骨端有鮮血滲出，打通骨髓腔，充分清理關(guān)節(jié)面內(nèi)游離骨塊及纖維組織，保護(hù)原有關(guān)節(jié)軟骨。根據(jù)髁部所需植骨量，自髂骨外層面切取適量髂骨塊置入慶大霉素鹽水中備用。在復(fù)位固定好的缺損處植入準(zhǔn)備好的自體移植髂骨，并采用多種方式組合內(nèi)固定髁部、植骨塊。根據(jù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織及粘連的關(guān)節(jié)囊進(jìn)行松解。仔細(xì)縫合肘后方肌肉及深筋膜，覆蓋植骨塊及內(nèi)固定物。

PRP復(fù)合組采用與傳統(tǒng)組相同的麻醉方法、切口入路及內(nèi)固定方式，不同之處在于植入的是富血小板血漿復(fù)合移植骨。該移植骨制作方式如下：首先采用岳勇等[13]報(bào)道的二次離心法制作自體PRP。然后將其與取出的自體髂骨、2 u血凝酶、明膠海綿、1 mL葡萄糖酸液混合，形成達(dá)到實(shí)驗(yàn)要求的混合物，植入復(fù)位固定好的粉碎性骨折缺損處。分離后所得到的紅血球、血漿再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

1.3 術(shù)后處理

手術(shù)完成后留置引流管，引流24～48 h。以石膏托固定患肢于功能位，術(shù)后3～6周去除石膏托，開始進(jìn)行患肢功能鍛煉。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo)

術(shù)后囑患者每2周到門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，直至術(shù)后24周。終點(diǎn)事件定義為患者達(dá)到骨性愈合。生存時(shí)間定義為骨性愈合時(shí)間，即自手術(shù)之日起至骨性愈合之間的時(shí)間(以周為單位)。刪失定義為失訪或研究終止時(shí)，患者仍未達(dá)到骨性愈合。

觀察指標(biāo)包括：①手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。②傷口愈合情況。臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)分為甲、乙、丙三級(jí)愈合：甲級(jí)愈合，用“甲”代表，指愈合優(yōu)良，沒有不良反應(yīng)的初期愈合；乙級(jí)愈合，用“乙”代表，指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿；丙級(jí)愈合，用“丙”代表，指切口化膿，需切開引流。③骨折愈合情況。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng)；X射線檢查顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。功能測(cè)定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg達(dá)數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3 min，且不少于30步；連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期。骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)：符合以上影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)，X射線顯示有骨小梁通過骨折線，且骨折線完全消失或接近消失。④術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度。根據(jù)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度可分為4級(jí)：“優(yōu)”指伸肘15°、屈肘130°肘關(guān)節(jié)無癥狀；“良”指伸肘30°、屈肘120°肘關(guān)節(jié)無或有癥狀；“可”指伸肘40°、屈肘90°～120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀；“差”指伸肘40°、屈肘小于90°?！案牧糃assebaum評(píng)分優(yōu)良率”定義為“優(yōu)”“良”等級(jí)人數(shù)占總?cè)藬?shù)的率比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

2組患者術(shù)中采用的內(nèi)固定方式、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。術(shù)后傷口愈合情況均為甲級(jí)愈合，無紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等不良反應(yīng)。2組患者術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。根據(jù)改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)，PRP復(fù)合組：優(yōu)36例，良24例，中6例，差3例，優(yōu)良率為87.0%；傳統(tǒng)組：優(yōu)27例，良21例，中12例，差6例，優(yōu)良率為72.7%。2組患者優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.233)，見表3。

表2 2組患者手術(shù)方式的比較[例(%)]

表3 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷口和骨性愈合時(shí)間及術(shù)后功能恢復(fù)情況的比較

2.2 2組患者骨折愈合情況分析

Kaplan-Meier生存曲線(圖1)顯示了2組患者骨性愈合的情況，各階段未達(dá)骨性愈合比例的估計(jì)值及標(biāo)準(zhǔn)誤(表4)。2組患者均隨訪至術(shù)后24周，無失訪。PRP復(fù)合組患者于術(shù)后12周開始達(dá)到骨性愈合(術(shù)后12周未達(dá)骨性愈合比例為95.7%)，在隨訪結(jié)束時(shí)均達(dá)骨性愈合；傳統(tǒng)組患者于術(shù)后20周開始達(dá)到骨性愈合(術(shù)后20周未達(dá)骨性愈合比例為81.8%)，在隨訪結(jié)束時(shí)尚有15例未達(dá)骨性愈合(術(shù)后24周未達(dá)骨性愈合比例為22.7%)。該生存曲線(圖1)的比較采用log-rank檢驗(yàn)(χ2=50.925，P=0.000)，說明PRP復(fù)合組患者的骨性愈合情況優(yōu)于傳統(tǒng)組。PRP復(fù)合組的平均傷口愈合時(shí)間和平均骨性愈合時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組的傷口愈合時(shí)間和骨性愈合時(shí)間，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000，表3)。

圖1 2組患者的骨性愈合比例比較(Kaplan-Meier生存曲線)

3 討論

肱骨髁部骨折占全部成人肘關(guān)節(jié)骨折的2%[14]，其中，肱骨髁間骨折是年輕人最常見的骨折之一，約占年輕人肘關(guān)節(jié)骨折的30%[15]，肘關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)對(duì)年輕人尤為重要。但肱骨髁間骨折術(shù)后極易形成骨缺損，而常用的治療骨缺損的方法——自體骨移植會(huì)延長(zhǎng)骨性愈合時(shí)間，不利于肘關(guān)節(jié)的恢復(fù)。因此，本研究利用PRP處理過的自體移植骨對(duì)肱骨髁部骨缺損的患者進(jìn)行修復(fù)治療，旨在探索PRP能否加速移植骨的骨性愈合。

表4 2組患者的骨性愈合時(shí)間比較(Kaplan-Meier法)

本研究結(jié)果顯示，2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PRP復(fù)合自體骨移植不會(huì)增加醫(yī)生手術(shù)操作時(shí)間和患者的住院時(shí)間；術(shù)后傷口愈合情況均為甲級(jí)愈合，提示PRP不會(huì)影響傷口愈合，說明PRP復(fù)合自體骨移植易于被醫(yī)生和患者接受進(jìn)而在臨床推廣。

2組患者骨折愈合情況的隨訪分析結(jié)果顯示，PRP復(fù)合組的臨床愈合時(shí)間和骨性愈合時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，這表明PRP能夠促進(jìn)自體骨移植后骨性愈合的速度。其可能的機(jī)制是：骨整合和骨形成階段均與血小板和血凝塊有關(guān)，而PRP含有大量的活性生長(zhǎng)因子，如血小板源性生長(zhǎng)因子(plateletderivedgrowthfactor,PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(transforminggrowthfactor, TGF)、骨鈣素等30多種生長(zhǎng)因子[16]，同時(shí)也含有纖黏連蛋白、親玻黏連蛋白及纖維素，這些物質(zhì)能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化與移植骨的再血管化，提高新骨的再生與骨愈合能力[17]。此外，PRP的使用改善了手術(shù)腔的微環(huán)境，允許附著更密集和更有效的移植物，并保留缺損局部區(qū)域促使骨再生。因此，PRP可能有利于增加患者的骨愈合率，尤其是對(duì)于骨性愈合受到抑制的患者，如老年人及患有骨質(zhì)疏松癥、糖尿病或骨質(zhì)再生受損的其他疾病的患者。

盡管術(shù)后1年肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和改良Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，2組患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們發(fā)現(xiàn)PRP復(fù)合組患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度還是優(yōu)于傳統(tǒng)組，這可能與PRP復(fù)合組患者的骨性愈合時(shí)間縮短，患者功能鍛煉較早相關(guān)。

當(dāng)然，本研究仍然存在一些不足。一是納入樣本量較小，二是許多關(guān)鍵問題仍然沒有得到回答，如：需要更多的臨床研究來探討PRP的處理劑量、時(shí)間和頻率，移植的最佳生理?xiàng)l件，以及聯(lián)合使用重組蛋白、細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、生物支架和干細(xì)胞等技術(shù)的可行性。綜上所述，本研究通過分析比較PRP復(fù)合移植骨與單純移植骨對(duì)肱骨髁部骨缺損的修復(fù)療效，說明PRP能夠促進(jìn)肱骨髁部骨缺損患者自體骨移植后骨折愈合的速度，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，為肱骨髁部骨缺損的修復(fù)治療提供了臨床依據(jù)。

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