，， ，

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，重慶 4000101；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400037)

臨床最為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是各個(gè)階段、各種途徑以及多種藥物聯(lián)合治療的多模式鎮(zhèn)痛，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鎮(zhèn)痛藥種類也越來越多，但目前的鎮(zhèn)痛方案依然存在很多不足。因此如何更好地進(jìn)行圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛一直是廣大麻醉工作者努力的方向?；颊哽o脈自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的方法種類較多，無統(tǒng)一配方。常用的強(qiáng)阿片藥物易導(dǎo)致惡心嘔吐、瘙癢、尿儲留及呼吸抑制等不良反應(yīng)，而布托啡諾等μ-受體激動(dòng)-拮抗劑可逆轉(zhuǎn)單純μ-受體激動(dòng)的阿片藥物其他不良反應(yīng)[1-2]。因此目前臨床上對于上腹部和下腹部手術(shù)這種切口較大、疼痛較劇烈手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛常采用舒芬太尼與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法以提高鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。我科常用舒芬太尼、布托啡諾、氟比洛芬酯和舒芬太尼、地佐辛、氟比洛芬酯聯(lián)合應(yīng)用于PCIA的配方，但這兩種配方效果和不良反應(yīng)如何，未見確切報(bào)道。有報(bào)道地佐辛與嗎啡鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，布托啡諾的鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為地佐辛的5倍[3]。本研究采用兩藥的等效劑量，通過比較這兩種配方應(yīng)用于PCIA的鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)，篩選相對較好的鎮(zhèn)痛方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年5月10日至2016年10月20日在第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院肝膽科擇期行開放手術(shù)患者110例和普外科腹腔鏡手術(shù)的患者160例。納入標(biāo)準(zhǔn)：開放行胰十二指腸切除術(shù)、肝葉切除、膽道探查手術(shù)，腹腔鏡下胃癌、結(jié)腸癌和直腸根治等手術(shù)類型；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并有臨床癥狀的心腦血管疾病者，COPD患者，嗜酒者，肝、腎功能不全者，長期使用鎮(zhèn)痛藥物或有精神障礙疾病患者。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前用藥：麻醉前靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.04 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨 0.15 mg/kg。麻醉維持：使用丙泊酚 4～6 mg·kg-1·h-1、七氟烷1%～2%、順苯磺酸阿曲庫銨0.04 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15～0.2 μg·kg-1·min-1，切皮前靜脈注射舒芬太尼20 μg。監(jiān)測BIS維持在(45±10)min。其中順苯磺酸阿曲庫銨和丙泊酚于手術(shù)結(jié)束前30 min停用，七氟烷于手術(shù)結(jié)束前5 min停用，手術(shù)結(jié)束前30 min追加舒芬太尼5 μg。

1.3 分組鎮(zhèn)痛方法

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署書面同意書。兩科室患者均采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，即布托啡諾組和地佐辛組。同科室各組患者性別比例、體質(zhì)量、年齡、身高等基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。肝膽科患者布托啡諾組采用布托啡諾0.04 mg/kg+舒芬太尼2.8 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+格拉司瓊6 mg的鎮(zhèn)痛配方；地佐辛組采用與布托啡諾等效劑量用量，即地佐辛0.2 mg/kg+舒芬太尼2.8 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+格拉司瓊6 mg的配方。普外科患者布托啡諾組采用布托啡諾0.04 mg/kg+舒芬太尼2.5 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+格拉司瓊6 mg的鎮(zhèn)痛配方；地佐辛組采用等效劑量的阿片類藥物的用量，即地佐辛0.2 mg/kg+舒芬太尼2.5 μg/kg+氟比洛芬酯3 mg/kg+格拉司瓊6 mg的配方。手術(shù)結(jié)束前30 min所有患者給予格拉司瓊6 mg預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，麻醉結(jié)束后立即為患者連接PCIA泵。

表1 2組患者一般情況比較

1.4 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)后0 h、6 h、24 h、48 h觀察患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scale，NRS)評分、面部表情評分、鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分、惡心(NRS)評分、嘔吐(NRS)評分、瘙癢(NRS)評分、腹脹評分，呼吸抑制(呼吸頻率不大于8次/分或SpO2<90%)等指標(biāo)。

1.5 評分標(biāo)準(zhǔn)

鎮(zhèn)靜水平評分：清醒為0分，呼之睜眼為1分，搖能睜眼為2分，不能喚醒為3分。疼痛、惡心、嘔吐及瘙癢評分采用NRS評分法。腹脹評分[4-7]：無腹脹感覺為0分；不影響休息和睡眠，見輕度腹部隆起，腹壁張力略大為1分；中度腹脹，伴惡心，切口有脹痛但尚能忍耐，影響休息及睡眠，見腹部中度隆起，腹壁張力較大為2分；重度腹脹，伴嘔吐，切口脹痛且不能忍受，煩躁不安，呼吟，甚至出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重影響休息和睡眠，見腹部顯著鼓起，腹壁張力大，腹部叩診呈鼓音為3分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果比較

地佐辛組疼痛NRS評分和面部表情評分大于3分的患者多于布托啡諾組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組疼痛NRS評分和面部表情評分為1～3分的患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者疼痛評分比較

2.2 副作用比較

組間比較，惡心、嘔吐、瘙癢、腹脹為1～3分的例數(shù)，2組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；惡心、嘔吐、瘙癢、腹脹評分大于3分的例數(shù)，2組差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩個(gè)科室布托啡諾組鎮(zhèn)靜評分為1～3患者例數(shù)均多于地佐辛組(P<0.05)，2組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯呼吸抑制患者，見圖1。

a:普外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用比較(1～3分);b:肝膽科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用比較(1～3分);c:普外科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用比較(大于3分);d:肝膽科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用比較(大于3分)

圖1普外科及肝膽科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用情況

2.3 血壓、心率比較

組間比較，各組患者術(shù)后0、6、24、48 h觀察患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)與0 h比較，兩科室患者6、24 h患者HR增快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 普外科患者M(jìn)AP和HR比較)

*：與0 h比較，P<0.05

表4 肝膽外科患者M(jìn)AP和HR比較)

*：與0 h比較，P<0.05

2 討論

地佐辛通過激動(dòng)κ-受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)，半衰期約為2.2～2.8 h，其起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間和鎮(zhèn)痛強(qiáng)度均與嗎啡相當(dāng)。對μ-受體有部分激動(dòng)作用，同時(shí)可對抗激動(dòng)藥的部分作用[8]，因此阿片類藥物的相關(guān)不良反應(yīng)減少。布托啡諾也是具有激動(dòng)和拮抗雙重作用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，主要激動(dòng)κ-受體而產(chǎn)生相應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用，作用于μ-受體表現(xiàn)為激動(dòng)和拮抗雙重作用，在鎮(zhèn)痛的同時(shí)具有良好的鎮(zhèn)靜作用[9]。其半衰期約為2.5～4 h，單劑量的作用時(shí)間約4 h，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度約為嗎啡的5倍。布托啡諾及地佐辛作用受體的特異性減少了其呼吸抑制的發(fā)生率和胃腸道不良反應(yīng)，目前這兩種藥物在臨床上應(yīng)用廣泛。舒芬太尼等強(qiáng)阿片類藥物，主要激動(dòng)μ-受體，在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)可能引起較為嚴(yán)重的呼吸抑制、皮膚瘙癢及尿潴留等副作用，且反復(fù)使用容易產(chǎn)生藥物依賴性[10-11]。而布托啡諾主要通激動(dòng)κ受體起鎮(zhèn)痛作用，對μ-受體則有不同程度的拮抗作用，其一方面可以降低舒芬太尼的呼吸抑制和成癮的發(fā)生率，另一方面與其他鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合使用能起到很好的鎮(zhèn)痛作用[12-13]。本研究顯示2組患者中NRS大于3分的患者布托啡諾更少，這說明布托啡諾的鎮(zhèn)痛效果較地佐辛更好，同時(shí)其鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)于地佐辛，惡心、嘔吐及瘙癢等副作用，兩組相比沒有差異。

本研究顯示鎮(zhèn)靜評分布托啡諾組高于地佐辛組，說明布托啡諾鎮(zhèn)靜效果強(qiáng)于地佐辛，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。雖然布托啡諾鎮(zhèn)靜強(qiáng)度大于地佐辛，但未出現(xiàn)明顯呼吸抑制患者，說明本研究的布托啡諾劑量與舒芬太尼合用是安全的。有研究報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用0.2 μg/kg右旋美托咪定和0.15 mg/kg的布托啡諾用于術(shù)后鎮(zhèn)痛也無明顯的呼吸抑制[15]，說明只要把握好安全劑量，布托啡諾是無明顯呼吸抑制的。本研究中，2組患者術(shù)后6 h和24 h血壓無明顯變化，但心率增快明顯，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道阿片類藥物在麻醉過程中有減慢患者心率、血壓的作用[16]，但本研究的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，可能由于患者術(shù)后存在焦慮、緊張、疼痛，以及血容量不足引起的代償性心律增加所導(dǎo)致，其中血容量不足與術(shù)中輸液量的控制、腹部手術(shù)術(shù)前需要灌腸以及長時(shí)間的禁食有關(guān)。

根據(jù)文獻(xiàn)[17]報(bào)道和我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，肝膽科患者的手術(shù)創(chuàng)傷更大，疼痛強(qiáng)度更大，所以本研究肝膽科患者的舒芬太尼用量(2.8 μg/kg)要大于普外科患者(2.5 μg/kg)，而布托啡諾和地佐辛的用量兩科室患者一樣，結(jié)果顯示兩科室患者使用布托啡諾的患者術(shù)后疼痛NRS評分和面部表情評分大于3分的患者少于地佐辛組，這表明對于腹部大手術(shù)的患者等效劑量的布托啡諾鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于地佐辛，其原因是否與布托啡諾鎮(zhèn)靜強(qiáng)度大，患者睡眠質(zhì)量增加，對疼痛感受減少有關(guān)，目前尚待進(jìn)一步研究。因此我們認(rèn)為對于患者術(shù)前存在睡眠剝奪和疼痛敏感的患者在有很好的監(jiān)護(hù)條件下，可優(yōu)先選用含有布托啡諾的配方。

綜上所述，腹部手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛使用等效劑量的藥物，布托啡諾鎮(zhèn)痛效果好于地佐辛，鎮(zhèn)靜強(qiáng)度布托啡諾雖然強(qiáng)于地佐辛，但是沒有明顯呼吸抑制作用，因此布托啡諾和地佐辛均可用于腹部手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對于疼痛敏感和睡眠剝奪的患者，可選擇布托啡諾。

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