，，，，，

[1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)骨科，上海 202150；2.解放軍第89醫(yī)院，全軍創(chuàng)傷骨科研究所，山東 濰坊 261000]

鎖骨呈“S”形架于胸骨柄與肩峰之間，在胸廓的頂部前方，是連接上肢與軀干之間的唯一骨性支架，全長位于皮下，由于鎖骨局部解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，遭受外力易發(fā)生骨折，是最常見的骨損傷之一，發(fā)生率占全身骨折的 5%～10%，往往是因?yàn)橹苯幼矒艋蛩さ箷r(shí)手部前伸產(chǎn)生傳導(dǎo)應(yīng)力而導(dǎo)致?lián)p傷。鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折臨床上較為少見，以往主張非手術(shù)治療，而最近有學(xué)者對(duì)非手術(shù)治療的愈合率、功能恢復(fù)、畸形愈合的發(fā)病率提出質(zhì)疑，致使加拿大創(chuàng)傷骨科學(xué)會(huì)發(fā)起了一項(xiàng)多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以比較非手術(shù)治療和鎖骨骨折鋼板內(nèi)固定治療的效果，他們的結(jié)論是手術(shù)治療可改善功能，且畸形愈合率及骨折不愈合率較低，尤其是粉碎性骨折及移位較明顯的骨折[1]。由于上肢的應(yīng)力作用，鎖骨骨折端往往都有移位，雖然以往有手法復(fù)位“8”字繃帶固定等治療，但不易保持骨折穩(wěn)定，從而導(dǎo)致骨折畸形愈合或難以愈合，影響上肢功能和美觀。故多數(shù)患者需要手術(shù)切開復(fù)位解剖鎖定鋼板固定[2-17]，以克服保守治療存在的不足，雖說臨床上已獲得滿意的療效，但臨床病例較少，因而繼續(xù)開展相關(guān)技術(shù)研究很有必要。筆者回顧性分析2012年5月至2016年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院(崇明)骨科7例鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折采用解剖鎖定鋼板固定治療的患者資料，取得了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共7例，其中男6例，女1例；年齡32～65歲，平均49.5歲；右側(cè)4例，左側(cè)3例；7例X射線及CT三維重建均證實(shí)為鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，均為交通傷， 其中2例合并肋骨骨折，1例為漂浮鎖骨。F3微型鎖定鋼板固定3例，鎖骨外側(cè)解剖鎖定板2例,橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板固定2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①移位明顯影響外觀和功能的鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折；②漂浮鎖骨；③伴隨重要血管神經(jīng)、器官損傷的鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折；④不愈合的鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他疾患無法耐受手術(shù)的患者；②經(jīng)濟(jì)困難等原因拒絕手術(shù)治療的患者。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉氣管插管，患者取仰臥位，肩胛間區(qū)墊高，以使雙側(cè)肩部輕度外展，頸部稍后伸為宜。取患側(cè)鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)處切口，切口長度根據(jù)骨折位置決定，切開皮膚、皮下組織，暴露胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折處。在鎖骨近端與第一肋骨之間將部分肋鎖韌帶切斷，暴露同側(cè)胸骨柄側(cè)面，復(fù)位滿意后，取長度、形態(tài)合適的解剖鎖定鋼板重新塑形，再用螺釘將鋼板固定在鎖骨及胸骨柄上，為安全起見，盡量發(fā)揮鎖定鋼板優(yōu)勢，胸骨柄端采用2～3枚鎖定螺釘單皮質(zhì)固定，檢查固定牢固后修補(bǔ)胸鎖關(guān)節(jié)囊、胸鎖關(guān)節(jié)前韌帶。處理漂浮鎖骨患者取患側(cè)鎖骨胸鎖關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)處聯(lián)合切口，暴露胸鎖關(guān)節(jié)及鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折處、肩鎖關(guān)節(jié)。2處切口聯(lián)合復(fù)位鎖骨，術(shù)中復(fù)位困難時(shí)術(shù)者先復(fù)位胸鎖關(guān)節(jié)并用克氏針臨時(shí)固定，再復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)。內(nèi)固定完成后給予生理鹽水沖洗,檢查有無氣泡溢出、氣胸形成，逐層縫合皮下組織和皮膚。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1～2 d。術(shù)后三角巾固定1周后開始被動(dòng)功能鍛煉，3周后開始主動(dòng)功能鍛煉， 12～16個(gè)月取出解剖鎖定鋼板。

1.4 觀察指標(biāo)和功能評(píng)價(jià)

根據(jù)Rockwood評(píng)分評(píng)定療效[2]，疼痛：無3分，輕微2分，中度1分，嚴(yán)重0分?；顒?dòng)范圍：正常3分，輕微受限(低于25%)2分，中度受限(25%～50%)1分，重度受限(大于50%)0分。肌力強(qiáng)度：正常3分，輕微減弱(低于25%)2分，重度減弱(25%～50%)1分，嚴(yán)重減弱(大于50%)0分。日常活動(dòng)受限：無3分，輕微2分，重度1分，嚴(yán)重0分。主觀結(jié)果：優(yōu)3分，良2分，可1分，差0分?？偡?3～15分為有效，10～12分為良好，7～9分為一般，7分以下為差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

7例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均15.6個(gè)月，7例患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均正常，僅1例勞累后感覺肩部不適，術(shù)后影像學(xué)顯示鎖骨均達(dá)到良好復(fù)位，肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)間隙良好，骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3.5個(gè)月，均未出現(xiàn)神經(jīng)血管、氣胸等并發(fā)癥，外觀未見畸形。Rockwood評(píng)分結(jié)果：優(yōu)4例，良3例，優(yōu)良率100%。

2.2 典型病例

病例1：患者，男,54歲，因交通傷致左側(cè)肩、胸腫痛、畸形，肩部活動(dòng)受限4 h入院。入院檢查：一般情況良好，左側(cè)肩、胸腫脹、畸形，局部壓痛，肩部活動(dòng)受限。入院后給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷(左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折伴肩鎖關(guān)節(jié)脫位，即左側(cè)漂浮鎖骨)和手術(shù)指征，在麻醉下行左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折切開復(fù)位F3鋼板固定、鉚釘克氏針固定肩鎖關(guān)節(jié)。常規(guī)骨折術(shù)后處理，經(jīng)術(shù)后15個(gè)月隨訪，左側(cè)肩部功能與外形優(yōu)良，患者滿意(圖1)。

病例2:患者，男,67歲，因交通傷致雙側(cè)肩、胸腫痛、畸形，肩部活動(dòng)受限3 h入院。入院檢查：一般情況良好，雙側(cè)肩、胸腫脹、畸形，局部壓痛，肩部活動(dòng)受限。入院后給予積極術(shù)前準(zhǔn)備，明確診斷(左側(cè)鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，右側(cè)鎖骨外側(cè)端骨折，多發(fā)肋骨骨折)和手術(shù)指征，在麻醉下行雙側(cè)鎖骨骨折切開復(fù)位鎖骨外側(cè)解剖鎖定鋼板固定。常規(guī)骨折術(shù)后處理，經(jīng)術(shù)后18個(gè)月隨訪，雙側(cè)肩部功能與外形優(yōu)良，患者滿意(圖2)。

a:術(shù)前外形;b:術(shù)前X射線片;c:內(nèi)固定術(shù)后3 d;d:術(shù)后1年取內(nèi)固定前骨折愈合;e:內(nèi)固定取除術(shù)后3個(gè)月

a:術(shù)前外形;b:術(shù)前X射線片;c:內(nèi)固定術(shù)后3 d;d:術(shù)后1年取內(nèi)固定前骨折愈合;e:內(nèi)固定取除術(shù)后5個(gè)月

3 討論

3.1 治療原則

對(duì)于鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折，傳統(tǒng)上一般采用保守治療，而現(xiàn)今臨床發(fā)現(xiàn)“8”字繃帶太緊容易壓迫腋神經(jīng)血管，太松則骨折可能移位。從理論上而言，鎖骨血運(yùn)豐富，骨折后多可愈合。但作為上肢帶骨，受肌肉牽拉和重力作用骨折多有移位，屬不穩(wěn)定骨折，保守治療很難維持復(fù)位而易發(fā)生畸形愈合[3]。鎖骨內(nèi)側(cè)端位置的特殊性還在于著衣時(shí)暴露在外，如果畸形愈合，影響美觀。從功能上看，鎖骨作為連接肩胛帶與軀干的唯一骨性支撐結(jié)構(gòu)，對(duì)上肢帶起著穩(wěn)定作用，并能保護(hù)鎖骨下方經(jīng)過的由頸部到腋窩的重要血管神經(jīng)束[4]。因此有學(xué)者強(qiáng)調(diào)治療鎖骨骨折應(yīng)解剖復(fù)位、早期功能活動(dòng)、避免畸形愈合、更好地恢復(fù)功能而主張采取手術(shù)治療[5]。筆者對(duì)此深表贊同，隨著社會(huì)的進(jìn)步，技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療更符合當(dāng)代人的需求，治療原則也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)。

3.2 內(nèi)固定的選擇

在手術(shù)內(nèi)固定方式的選擇上鋼板固定一直是鎖骨骨折內(nèi)固定的主流，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)鋼板內(nèi)固定以及其他固定方法進(jìn)行了比較，并認(rèn)為鋼板固定牢靠，能有效防旋轉(zhuǎn)，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，骨折不愈合以及畸形愈合率低[6-7]。目前臨床上應(yīng)用于鎖骨骨折治療的鋼板種類較多，有記憶合金鋼板、T型鋼板、AO鋼板、重建鋼板、鎖骨鉤鋼板等[8-17]。在鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的治療中，筆者認(rèn)為鎖定鋼板具有無可取代的優(yōu)勢，但遺憾的是目前臨床上并沒有專門的鎖骨內(nèi)側(cè)端解剖鎖定鋼板，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)筆者發(fā)現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端解剖鎖定、腓骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板、鎖骨遠(yuǎn)端解剖鎖定鋼板等經(jīng)過適當(dāng)塑形后可達(dá)到治療要求。筆者總結(jié)這類鋼板具有以下特點(diǎn)：①鋼板相對(duì)較薄，用于固定鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折皮下突出較不明顯；②鋼板一端具有多排多孔鎖定固定孔可用于胸骨端骨折的固定；③此類鋼板常具有匹配的短螺釘。另外F3鋼板也可在此類骨折中應(yīng)用，但作為微型鋼板筆者對(duì)其強(qiáng)度持保留態(tài)度。我們對(duì)2例患者應(yīng)用F3鋼板、螺釘固定對(duì)其輔助了3周的外固定，術(shù)后骨折順利完全愈合(病例較少)。根據(jù)不同情況，選擇具有以上特點(diǎn)的鎖定鋼板可達(dá)到牢靠的固定。如選擇微型鎖定鋼板，筆者建議輔助短期外固定。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

對(duì)于手術(shù)治療鎖骨內(nèi)側(cè)骨折患者，應(yīng)注意幾點(diǎn)：①鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折由于胸骨端骨折長度短，常需胯關(guān)節(jié)固定于胸骨上。國人的胸骨體厚度為(13.69±6.28)mm，胸骨柄厚度為(12.57±1.46)mm；體前皮質(zhì)厚度為(1.28±0.75)mm；體后皮質(zhì)厚度為(1.23±0.13)mm；柄前皮質(zhì)厚度為 (1.23±0.14)mm；柄后皮質(zhì)厚度為(1.20±0.12)mm[12]?？梢娦毓怯幸欢◤?qiáng)度和厚度，可滿足鋼板的固定需求，但鉆孔時(shí)應(yīng)控制轉(zhuǎn)速，當(dāng)鉆過一層皮質(zhì)時(shí)可用探針探查，排除鉆透胸骨的可能，然后緩慢鉆透后層皮質(zhì)，避免鉆頭過深，損傷胸骨后的重要組織。②要嚴(yán)格按照測深尺測出的長度選用配套螺釘，以防裝置螺釘發(fā)生胸骨后的重要組織損傷。③因沒有專門的鎖骨近端解剖鎖定鋼板，筆者使用的鋼板都經(jīng)過適當(dāng)?shù)乃苄?，因此鎖定孔方向改變，注意螺釘不要置入胸鎖關(guān)節(jié)。④如實(shí)在沒有鎖定鋼板使用，應(yīng)用普通鋼板胯關(guān)節(jié)固定時(shí)，胸骨上應(yīng)選擇全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，避免松動(dòng)。⑤本組1例漂浮鎖骨患者需要處理兩個(gè)關(guān)節(jié)，即先復(fù)位內(nèi)側(cè)端，將其變?yōu)槌Ｒ姷逆i骨外側(cè)端骨折后再處理外側(cè)端，可有效降低手術(shù)難度，筆者分析這可能還是與鎖骨的上肢帶骨的解剖特性相關(guān)。

綜上所述，任何一種治療方法都不應(yīng)該是一個(gè)“全有或全無”的方法，我們應(yīng)著眼于患者情況的不同提供個(gè)性化治療，為患者選擇最適當(dāng)?shù)闹委熜问?，有助于更?zhǔn)確地預(yù)判和減少術(shù)后并發(fā)癥。筆者總結(jié)了治療鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折的一些體會(huì)，希望對(duì)同行有所幫助，但由于病例數(shù)較少，有很多經(jīng)驗(yàn)仍需積累和總結(jié)，在今后的工作中有待進(jìn)一步完善。

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