鄭 康 方 燕

浙江省衢州市人民醫(yī)院 浙江 衢州 324000

育齡期婦女復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生率0.5%～5%，對(duì)患者身心造成極大負(fù)擔(dān)[1]。目前認(rèn)為與免疫因素、遺傳因素、生殖道異常及感染、內(nèi)分泌異常、宮頸機(jī)能不全等因素關(guān)系密切。但不少患者排除上述因素后仍可發(fā)病，被稱為“不明原因性”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，比例可達(dá)到40%[2]。孕激素外源性攝入是本病的常用治療手段，地屈孕酮中富含孕激素，對(duì)于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病有較好療效。近年來(lái)，有越來(lái)越多研究證實(shí)了胰島素抵抗與機(jī)體高凝狀態(tài)在不明原因性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病中的重要性，但單用地屈孕酮效果并不理想[3]。對(duì)此，筆者聯(lián)合扶正化痰活血方治療，并進(jìn)行觀察。結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：將2015年2月至2017年3月因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（腎虛血瘀型）于我院就診的83例患者納入研究，所有患者均符合相關(guān)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。隨機(jī)分為對(duì)照組41例，年齡24～39歲，平均29.76±4.67歲；病程16～37個(gè)月，平均24.70±4.59個(gè)月；自然流產(chǎn)次數(shù)3～5次，平均4.26±0.27次。觀察組42例，年齡21～37歲，平均29.43±4.49歲。病程15～40個(gè)月，平均24.29±4.82個(gè)月。自然流產(chǎn)次數(shù)3～6次，平均4.37±0.25次。兩組一般情況比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法：對(duì)照組：自妊娠第35天開(kāi)始口服10mg地屈孕酮（荷蘭Solvay Pharma，注冊(cè)證號(hào)H20130110），2次每天，口服間隔12小時(shí)，服用至妊娠第12周。觀察組：上述基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正化痰活血方。方藥：黃芪、熟地各30g，桑寄生、續(xù)斷、丹參、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、黃芩、白術(shù)、川芎、白芍、益母草各15g，甘草5g。入院第1天開(kāi)始使用，每日1劑，150ml/次，2次/天，與對(duì)照組同步用藥，治療5天后休息2天。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）、D二聚體（D-D）及性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）情況。清晨空腹采集肘靜脈血，PAI-1及SHBG行離心處理后用ELISA，美國(guó)DSL公司提供試劑盒。D-D用Stago Compact全自動(dòng)血凝儀；比較胰島素抵抗（HOMA-IR）改善情況，放射免疫分析法檢測(cè)胰島素及血糖。HOMA-IR=空腹血糖×空腹胰島素/22.5；隨訪患者直至分娩，觀察其妊娠結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。本研究各計(jì)量資料符合正態(tài)分布，-x±s表示，采用t檢驗(yàn)。兩組間獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)則采用配對(duì)t檢驗(yàn)。療效采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HOMA-IR比較：兩組治療前HOMA-IR無(wú)顯著差異（P＞0.05）；兩組治療后患者HOMA-IR均較治療前降低，（P＜0.05）；觀察組HOMA-IR更低（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較：治療前各指標(biāo)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后SHBG升高，PAI-1、D-D降低（P＜0.05）；治療后觀察組SHBG更高，PAI-1、D-D更低，（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較：觀察組妊娠成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表1 兩組HOMA-IR比較(±s)

表1 兩組HOMA-IR比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

治療后2.36±0.37#2.08±0.26#*組別對(duì)照組觀察組例數(shù)41 42治療前2.79±0.45 2.83±0.49

表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)

表2 兩組SHBG、PAI-1及D-D比較(±s)

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)41 42 SHBG(nmol/L)治療前208.72±32.43 209.83±31.86 D-D(μg/ml)治療后239.42±26.56#253.80±24.63#*PAI-1（U/ml）治療前1.12±0.35 1.15±0.41治療后0.91±0.23#0.76±0.19#*治療前3.16±0.72 3.20±0.78治療后2.67±0.61#2.14±0.37#*

表3 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是臨床常見(jiàn)的婦產(chǎn)科疾病，其中不明原因性流產(chǎn)占據(jù)較大比例，目前認(rèn)為高凝狀態(tài)是其重要因素。機(jī)體處于高凝狀態(tài)時(shí)纖溶功能降低，引起子宮螺旋動(dòng)脈及絨毛血管血栓形成，胎盤血灌注量減少，從而引起胚胎缺血缺氧，最終可引起流產(chǎn)。PAI-1與高凝狀態(tài)的關(guān)系已得到證實(shí)，數(shù)值升高時(shí)血栓類疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可顯著增加。機(jī)體存在抗凝血及凝血系統(tǒng)，生理狀態(tài)下處于平衡狀態(tài)。組織型纖溶酶原激活物可促進(jìn)血栓溶解，在預(yù)防血栓形成方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，而PAI-1則可抑制其活性以達(dá)到促凝目的[6]。D-二聚體是交聯(lián)血小板激活及纖維蛋白降解的特征性物質(zhì)，機(jī)體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性提高時(shí)可明顯升高。國(guó)內(nèi)外研究采用阿司匹林治療抗心磷脂抗體陰性的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者取得了較好的療效，但各研究結(jié)果差異較大。有研究[7]指出復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者PAI-1及D-二聚體高于同期健康產(chǎn)婦，經(jīng)抗凝藥物干預(yù)后均較前降低，妊娠活產(chǎn)率得以提高。

有研究指出，胰島素抵抗早期胰島素水平升高是一種代償機(jī)制，但隨著病情發(fā)展，β細(xì)胞功能進(jìn)一步損傷則引起血糖水平升高。HOMA-IR水平是胰島素抵抗的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，敏感性較高，自從1985年被首次提出以來(lái)已廣泛應(yīng)用臨床。胰島素抵抗是多囊卵巢綜合征的重要特征，周佳任等[8]發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗在非PCOS的患者中也可存在，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素。Tian等[9]認(rèn)為胰島素抵抗可能是獨(dú)立于肥胖及PCOS之外引發(fā)流產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SHBG是由肝臟合成的循環(huán)類固醇結(jié)合糖蛋白，在雄激素調(diào)解中發(fā)揮著重要作用，反映了雄/雌激素相對(duì)平衡的敏感指標(biāo)。同時(shí)，SHBG還與胰島素水平相關(guān)，胰島素敏感性降低時(shí)，肝臟SHBG合成量顯著降低，因此間接反映了胰島素抵抗嚴(yán)重程度。

本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎”范疇，病性本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，痰瘀困阻為標(biāo)。腎為先天之本，藏精，主生殖，腎氣虛弱則沖任失調(diào)，不能濡養(yǎng)胚胎，胎元不固則發(fā)生胎動(dòng)不安及胎漏，嚴(yán)重者引起滑胎。黨慧敏等[10]強(qiáng)調(diào)瘀血致病的重要性，腎氣虧虛則元?dú)獠蛔?，無(wú)力推動(dòng)血行，誘發(fā)瘀血形成，并認(rèn)為瘀血可見(jiàn)于疾病全程，此與高凝狀態(tài)理論相一致。腎失開(kāi)闔則水液代謝失常，痰濕內(nèi)生，聚而為痰，加之瘀血內(nèi)阻影響氣機(jī)運(yùn)行，最終痰瘀并存。但治療時(shí)應(yīng)抓住腎虛血瘀的病機(jī)特點(diǎn)，并兼顧痰濁，腎氣充足則痰瘀自消。扶正化痰活血方是筆者治療本病的常用方，方中熟地黃滋補(bǔ)腎陰、益精填髓；桑寄生、續(xù)斷、菟絲子益腎強(qiáng)腰；杜仲溫腎助陽(yáng)，與熟地合用則陰陽(yáng)互補(bǔ)，使腎氣源源不絕；黃芪、白術(shù)補(bǔ)益肺脾，使氣血生化充足，脾臟固攝作用得以增強(qiáng)；黃芩清熱解毒、安胎，且可預(yù)防痰瘀困阻而郁久化熱；當(dāng)歸、川芎、白芍氣血同調(diào)，促進(jìn)氣血調(diào)和；益母草活血化瘀、消腫，與丹參合用增強(qiáng)活血化瘀功效；甘草調(diào)和藥性。全方合用，共奏益腎化瘀、通絡(luò)化痰之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后患者PAI-1、D-D等凝血功能指標(biāo)降低，高凝狀態(tài)得到改善，觀察組改善更顯著。胰島素抵抗方面，患者SHBG升高，HOMA-IR降低，證實(shí)了SHBG在評(píng)估胰島素抵抗方面的價(jià)值。妊娠結(jié)局方面，觀察組療效高于對(duì)照組，且足月產(chǎn)例數(shù)更多。綜上，筆者認(rèn)為扶正化痰活血方的聯(lián)合應(yīng)用可有效糾正機(jī)體高凝狀態(tài)及胰島素抵抗，從而達(dá)到改善妊娠結(jié)局的目的。

[1]梁海亞，周建平，趙珊瓊.中藥穴位貼敷聯(lián)合心理干預(yù)對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)妊娠患者焦慮情緒的影響[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51(6)：432-433.

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