王鸞，蔡雪，趙敏

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院急診科，沈陽 110004）

百草枯 （paraquat，PQ） 是一種應(yīng)用廣泛、毒性較高的農(nóng)業(yè)除草劑。我國是目前生產(chǎn)和使用PQ最多的國家之一，PQ進(jìn)入人體后可使肺、腎臟、肝臟、心臟、腦、消化道等多臟器出現(xiàn)損傷或衰竭，中毒后病死率極高且無特效解毒藥［1］。目前，臨床上以綜合性對癥治療為主，還可使用血液凈化、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化纖維化等藥物治療，而對于嚴(yán)重肺纖維化患者，肺移植則是唯一的治療方法［2］。本研究對我科室收治的162例急性PQ中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討急性PQ中毒患者各項臨床指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系，為PQ中毒的預(yù)后判斷提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料及分組

收集2016年1月至2017年7月本科室收治的162例急性PQ中毒患者臨床資料，均為口服20%PQ水溶液中毒，年齡15～70歲，排除合并其他藥物中毒、創(chuàng)傷及急性病發(fā)作的患者?；颊咧卸竞?0 min～3 d送至醫(yī)院救治，臨床表現(xiàn)有不同程度發(fā)熱、惡心嘔吐、口腔黏膜破潰、胸骨后燒灼樣痛、吞咽困難、胸悶氣短、腹痛等各系統(tǒng)損害表現(xiàn)。 患者入院后確認(rèn)服毒時間及服毒劑量，完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血五項、血氣分析等生化檢查，根據(jù)患者具體情況給予洗胃、導(dǎo)瀉、利尿、保護(hù)胃黏膜、保肝、抗氧化劑、抗感染等綜合對癥治療，在條件允許情況下盡快行血液灌流治療，灌流器使用珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)的330-Ⅱ，灌流方法為第1天灌流4罐，第2天灌流3罐，第3天灌流2罐，第4天灌流1罐，同時監(jiān)測尿百草枯濃度。根據(jù)患者死亡情況分為死亡組和存活組。記錄2組患者服毒劑量、常規(guī)實驗室檢查等結(jié)果。

1.2 尿PQ濃度檢測

入院立刻留取尿樣，采用連二亞硫酸鈉顯色法測定尿PQ濃度，PQ尿液檢測試劑盒購自先正達(dá)投資有限公司。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：黃綠色，+；綠色，++；淺藍(lán)色，+++；藍(lán)色，++++；深藍(lán)色～紫黑色，+++++。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗，將P ＜ 0.05的指標(biāo)納入logistic回歸，剔除混雜因素的影響。將P ＜ 0.05的獨立危險因素繪制ROC曲線，評價其對死亡的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

存活組102例 （63%） ，死亡組60例 （37%） 。存活組中男58例，女44例，平均年齡 （39.6±12.6） 歲；死亡組中男40例，女20例，平均年齡 （42.7±14.4歲） 。

2.1 死亡組和存活組各項指標(biāo)比較

結(jié)果顯示，2組性別及是否飲酒比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＞ 0.05） ；2組服毒劑量與是否進(jìn)行血液灌流比較有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.05） 。2組白細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、肌酐、鉀離子、乳酸、尿PQ濃度等比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P ＜ 0.05） 。見表1。

2.2 logistic 回歸分析（表2）

結(jié)果顯示，服藥劑量、乳酸、血肌酐、尿PQ濃度、血液灌流是急性PQ中毒死亡率的獨立危險因素。

2.3 ROC曲線

結(jié)果顯示，服毒劑量、乳酸、肌酐預(yù)測死亡的ROC曲線下面積（area under carve，AUC）顯著大于診斷參考線下面積，見圖1。服毒劑量預(yù)測PQ中毒 患 者 存 活 的AUC為0.855（95%CI：0.756～0.955，P ＜ 0.001） ，最大約登指數(shù)為0.639，判斷PQ中毒患者存活的敏感性為81.5%，特異性為82.4%；乳酸預(yù)測百草枯中毒患者存活的AUC為0.764 （95%CI：0.638～0.889，P ＜ 0.001） ，最大約登指數(shù)為0.488，判斷PQ中毒患者存活的敏感性為70.4%，特異性為78.4%；肌酐預(yù)測PQ中毒患者存活的AUC為0.736（95%CI：0.625～0.847，P = 0.001） ，最大約登指數(shù)為0.477，判斷PQ中毒患者存活的敏感性為88.9%，特異性為58.8%。

圖1 服毒劑量、乳酸、肌酐預(yù)測死亡的ROC曲線Fig.1 The ROC curves of drug dose，lactic acid，and creatinine predict mortality

3 討論

PQ毒性極強(qiáng)，口服致死量小，約20～40 mg/kg，口服后2 h 達(dá)到血漿濃度高峰［2］，因此，口服中毒時間短患者應(yīng)積極洗胃、導(dǎo)瀉；PQ中毒機(jī)制之一為細(xì)胞氧化還原反應(yīng)產(chǎn)生大量氧自由基，進(jìn)而對組織器官造成損害［2-3］，因此，入院后要立即給予患者大量抗氧化藥物 （乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽、維生素C等） 以減輕氧自由基對組織細(xì)胞的損傷。血液灌流是通過吸附原理清除體內(nèi)毒物，是目前臨床上治療急性PQ中毒有效方法之一。

本研究162例PQ中毒患者logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，服毒劑量、血肌酐、乳酸、尿PQ濃度以及血液灌流在預(yù)測患者死亡風(fēng)險中有重要意義。服毒劑量是判斷PQ中毒患者預(yù)后的決定因素，但大多數(shù)患者只能提供大概的劑量，有的患者存在嘔吐，甚至有患者隱瞞服用劑量情況，因此通過尿百草枯濃度估計PQ中毒患者攝毒量能更準(zhǔn)確評估病情的嚴(yán)重程度；乳酸對PQ中毒的嚴(yán)重程度和預(yù)后也有重要意義［4］，導(dǎo)致乳酸升高的因素主要有2種，（1）組織灌注不足或急性缺氧所致；（2） PQ及某些遺傳性疾病所致。抽動脈血檢測乳酸操作性強(qiáng)且方便易行，有較好的臨床推廣價值。PQ進(jìn)入體內(nèi)分布廣泛，且常以原型通過腎臟排出，高濃度PQ通過氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致腎小管壞死、腎功能受損［5］。肌酐是能夠較好判斷PQ中毒嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)，這與KIM等［6］研究結(jié)論一致。肌酐檢測方法較簡單，要求條件較低，可以在基層醫(yī)院開展使用。

表1 存活組和死亡組的資料比較Tab.1 Data comparisons between survival and non-survival groups

表2 多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.2 Multivariable logistic regression analysis results

血液灌流是根據(jù)吸附原理清除體內(nèi)毒物的有效措施，已廣泛應(yīng)用于百草枯中毒的治療［7］，本研究結(jié)果提示血液灌流可以改善患者生存率，但有些患者中毒后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能馬上進(jìn)行血液灌流，經(jīng)過一段時間后再給予血液灌流，因距中毒時間較長，毒物已播散至多個器官，導(dǎo)致血液灌流效果較差。HSU等［8］回顧分析發(fā)現(xiàn)血漿PQ濃度水平降低并不能降低患者死亡率，如果患者血漿中PQ濃度過高，血液凈化不能改變患者死亡率。

綜上所述，服毒劑量、及時行血液灌流、乳酸、肌酐水平是影響患者病情和預(yù)后的關(guān)鍵。這些指標(biāo)可以為臨床上更早、更準(zhǔn)確判斷患者病情危重程度，評價PQ中毒死亡率提供參考依據(jù)。

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