竇翠芬

(南華縣中醫(yī)院配液中心，云南 南華 675200)

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)研我院PIVAS在2015年7月1日至2015年12月31日藥師護(hù)士的工作差錯共有36例。

1.2 分析原因，研究對策，在2016年1月1日至2016年6月30日應(yīng)用對策，觀察效果。

2 結(jié)果

2.1 差錯詳細(xì)情況 在我院靜脈用藥調(diào)配中心，2015年7月1日至2015年12月31日藥師護(hù)士的工作差錯共有36例，其中排藥錯誤17例，調(diào)配輸液錯誤9例，粘貼輸液標(biāo)簽錯誤8例，核對輸液成品出錯2例。

2.2 差錯原因 差錯主要原因是藥師護(hù)士不熟悉注射劑安瓿外觀特點、藥師護(hù)士對差錯及后果認(rèn)識不足、雖然調(diào)配輸液時刻未發(fā)現(xiàn)講話，但其他工作環(huán)節(jié)偶見藥師護(hù)士一邊操作一邊講話、缺乏相關(guān)專業(yè)知識的培訓(xùn)。

2.3 積極研究及應(yīng)用對策(1)主任加強(qiáng)對全體藥師護(hù)士工作質(zhì)量及操作流程的培訓(xùn)；(2)在粘貼輸液標(biāo)簽醒目的位置張貼上“質(zhì)量就是生命”警告標(biāo)示，制訂工作規(guī)矩是：正在排藥粘貼輸液標(biāo)簽及操作時，嚴(yán)禁講話；(3)主任對全體藥師護(hù)士進(jìn)行“藥名聽似、注射劑安瓿外觀看似”(以下簡稱聽似看似)藥品實物特征培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束，全體藥師護(hù)士參加識別注射劑藥品考試，如有人員存在無法識別的注射劑藥品品種，主任再重復(fù)培訓(xùn)，直到全體藥師護(hù)士能夠熟練識別全部“聽似看似”藥品實物。(4)針對個別人員一邊操作一邊講話的壞習(xí)慣，主任制成“嚴(yán)禁講話”水排，常規(guī)放置在容易出現(xiàn)一邊操作一邊講話習(xí)慣的人員附近，起警示教育作用，治理6個月后顯示，治理效果良好；(5)針對全體調(diào)配輸液及核對輸液成品的人員對差錯及后果認(rèn)識不足，主任培訓(xùn)藥師護(hù)士的幻燈片內(nèi)容主要是國內(nèi)藥師護(hù)士工作差錯導(dǎo)致患者意外及死亡的內(nèi)容，全體藥師護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束受到明顯的警示教育，效果明顯；(6)主任及科室質(zhì)量管理小組成員制定管理制度，對發(fā)生差錯的藥師護(hù)士進(jìn)行適當(dāng)罰款，由于罰款只針對差錯事件，每一名發(fā)生差錯的藥師護(hù)士罰款金額一致，全體藥師護(hù)士能愉快接受，藥師護(hù)士各種工作差錯有一定減少。

2.4 藥師應(yīng)用對策后的效果 對照組2015年7月1日至2015年12月31日(共184天)藥師護(hù)士的工作差錯36例，應(yīng)用對策后，觀察組2016年1月1日至2016年6月30日(共182天)藥師護(hù)士的工作差錯有26例，差錯率減少16.12%，但效果不明顯，今后需繼續(xù)研究新對策，持續(xù)改進(jìn)。見表1

表1 藥師護(hù)士應(yīng)用對策后差錯率變化

3 討論

陸進(jìn)[1]等考察美國ASHP(美國醫(yī)院藥師協(xié)會)、美國南加州大學(xué)藥學(xué)院及南加州洛杉磯大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院發(fā)現(xiàn)28～56%的ADE(藥品不良事件)可以預(yù)防，發(fā)生ADE的原因有：不正確的藥物選擇、禁忌癥用藥、不正確的劑量、劑型、數(shù)量、用藥途徑、濃度、用藥次數(shù)、用藥次序、錯誤調(diào)配處方等。

美國約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院Martin Makary教授[2]領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊研究顯示：在2013年，美國有23萬

人死于醫(yī)療失誤，原因是支離破碎的美國醫(yī)療制度、診斷失誤、用藥過量及錯誤等。

本文研究顯示：對照組藥師護(hù)士的差錯率占58.06%，主任及骨干藥師研究及應(yīng)用對策后，藥師護(hù)士的工作差錯減少16.12%，差錯率有減少，但幅度不大，說明科室質(zhì)量管理小組今后仍然需要繼續(xù)改進(jìn)，積極研究和應(yīng)用新的對策，只有藥師護(hù)士的工作差錯率明顯減少，才能有利于主任及骨干藥師圍堵藥師各種工作差錯。

本文對策對減少藥師護(hù)士粘貼輸液標(biāo)簽差錯沒有效果，原因是主任缺乏培訓(xùn)全體藥師護(hù)士識別0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液的能力，導(dǎo)致粘貼輸液標(biāo)簽差錯沒有減少，提示主任在下一輪的培訓(xùn)中應(yīng)增加藥師護(hù)士識別0.9%氯化鈉注射液等能力的培訓(xùn)，只有強(qiáng)化培訓(xùn)，才能不斷提高藥師護(hù)士工作能力，才能提高工作質(zhì)量，保障患者靜脈輸液治療安全可靠。

[1]陸進(jìn)，張愛琴.美國醫(yī)院如何防范用藥錯誤[N]健康報.2005，(4).

[2]楊萍.醫(yī)療失誤成美國第三大殺手[N]醫(yī)師報.2016，(4).