(河池市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 547000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemor-rhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是指某種原因?qū)е履X動(dòng)脈瘤壁突然破裂，使血液進(jìn)入到腦脊液中所致。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在腦血管疾病中，是僅此于腦血栓形成、高血壓性腦出血危害人類健康疾病[1-2]。aSAH發(fā)病初期病死率高達(dá)3%～26%，且幸存者中半數(shù)以上患者伴有不可逆腦部受損，致殘率、致死率及極高[3-5]。動(dòng)脈瘤在正常人體內(nèi)也廣泛存在，未發(fā)病狀態(tài)下患者可無任何癥狀，極易被患者忽視，當(dāng)動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)病情發(fā)展迅速，易導(dǎo)致患者猝死，因此如何及早鑒別aSAH預(yù)后高危因素，對(duì)改善預(yù)后，降低致殘、致死率有重要意義[6-8]。aSAH患者預(yù)后可能與年齡、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤是否多發(fā)、病情分級(jí)、高血壓、手術(shù)治療時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。本研究查閱國(guó)內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，分析aSAH預(yù)后危險(xiǎn)因素，綜述如下。

1 aSAH預(yù)后與各因素關(guān)系

1.1 aSAH預(yù)后與年齡 目前對(duì)于aSAH發(fā)病年齡與預(yù)后存在不同看法。朱作磊等[9]研究指出，對(duì)123例aSAH患者手術(shù)預(yù)后進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡(P=0.02)，Hunt-Hess分級(jí)(P=0.01)，說明年齡是aSAH患者預(yù)后的影響因素，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析后顯示，年齡(OR=1.234，P=0.03)說明年齡是aSAH預(yù)后危險(xiǎn)因素。但也有學(xué)者認(rèn)為，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)年齡≥65歲aSAH患者與Hunt-Hess分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)年齡<65歲者手術(shù)預(yù)后效果無明顯差異[10-12]。年齡屬不可抵抗因素，患者隨年齡增加，機(jī)體如心、腦、肺等重要器官功能呈退行性變化，患糖尿病、高血壓等疾病幾率增加，且免疫力、耐受力較差，術(shù)后肺部感染、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率增加，因此年齡可能不是影響aSAH患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.2 aSAH預(yù)后與動(dòng)脈瘤大小 閔杰等[13]研究指出，對(duì)76例aSAH患者實(shí)施動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤體積較大者比動(dòng)脈瘤體積較小者預(yù)后差，臨床深入觀察后發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤體積較小者(直徑≤2.5cm)瘤體發(fā)生破裂后出血量較少，發(fā)病后病情進(jìn)展慢，尚有一定緩沖期，多數(shù)患者預(yù)后較好，但對(duì)于動(dòng)脈瘤體積較大者(>2.5cm)瘤體破裂后短時(shí)間內(nèi)大量出血，并發(fā)癥腦疝發(fā)生率增加，病情進(jìn)展惡化較快，致殘、致死率極高。當(dāng)患者動(dòng)脈瘤體積較大時(shí)，應(yīng)及早做相應(yīng)處理，密切觀察病況，預(yù)防大出血發(fā)生?；谝陨嫌^點(diǎn)，認(rèn)為動(dòng)脈瘤體積較大者是aSAH患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3 aSAH預(yù)后與腦血管痙攣 腦血管痙攣是aSAH患者常見并發(fā)癥，腦部血管痙攣可使顱內(nèi)血壓升高，常引發(fā)遲發(fā)性腦缺血，大大增加患者病死率，因此臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生，及時(shí)予以解痙攣等對(duì)癥治療。aSAH患者再次出血多發(fā)生于首次出血2周后，當(dāng)2次出血發(fā)生時(shí)病死率極高，即使臨床搶救及時(shí)，但往往伴有嚴(yán)重器官功能障礙[13-15]。有研究指出，aSAH患者2次出血與腦血管痙攣有關(guān)，因此預(yù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)防治腦血管痙攣發(fā)生[16-17]。

1.4 aSAH預(yù)后與Hunt-Hess分級(jí) Hunt-Hess分級(jí)是最先用于評(píng)估aSAH患者預(yù)后常用指標(biāo)，其不僅能有效評(píng)估患者病情，還對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有一定指導(dǎo)意義[18-19]。Hunt-Hess分級(jí)越高，表明患者病情越嚴(yán)重，治療后干預(yù)效果較差。

1.5 aSAH預(yù)后與手術(shù)時(shí)機(jī) 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是一種成熟可靠手術(shù)治療方法，以往多主張?jiān)诨颊吣X組織腫脹消除后(10d左右時(shí)間)進(jìn)行手術(shù)，但臨床發(fā)現(xiàn)部分患者在此期間腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤再次出血風(fēng)險(xiǎn)極高，可進(jìn)一步加重病情，因此現(xiàn)在臨床多主張及早手術(shù)，但對(duì)于Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者早期手術(shù)術(shù)中大出血風(fēng)險(xiǎn)極高，臨床經(jīng)過保守治療恢復(fù)到Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)后，再行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)治療，可獲得滿意效果[20-21]。因此本研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)不是影響預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.6 aSAH預(yù)后與高血壓 Zhang Y等[22]研究顯示，高血壓是aSAH患者手術(shù)后發(fā)生缺血性腦梗死獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.234，P=0.03)，指出高血壓患者長(zhǎng)期血壓升高造成動(dòng)脈血管壁呈現(xiàn)不同程度硬化，如血管細(xì)胞內(nèi)外間質(zhì)發(fā)生變化、血管彈力較差、血管內(nèi)膜變厚等，導(dǎo)致血管代償能力嚴(yán)重不足，缺血耐受能力進(jìn)一步下降，因此高血壓是影響預(yù)后另一主要因素。

1.7 aSAH預(yù)后與動(dòng)脈瘤是否多發(fā) 盡管神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)療技術(shù)有著飛速發(fā)展，但aSAH患者病死率仍高達(dá)45%，且顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多發(fā)預(yù)后較單一動(dòng)脈瘤預(yù)后差[23-24]。顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤多發(fā)較單個(gè)動(dòng)脈瘤患者血管壁更薄，因此更容易出血，且手術(shù)夾閉不完全時(shí)復(fù)發(fā)可能性更大，因此是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

2 小結(jié)

Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤多發(fā)、較大體積動(dòng)脈瘤、腦血管痙攣、合并高血壓是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后高危因素，臨床應(yīng)予以高度重視。動(dòng)脈瘤的發(fā)生發(fā)展是由多因素相關(guān)作用后的結(jié)果。因此多因素分析研究疾病發(fā)生是一種可行性方法，但這需要大量樣本進(jìn)行群體研究。因此如何建立有效的動(dòng)物模型試驗(yàn)，并將之應(yīng)用于臨床診斷及治療是當(dāng)前值得深入研究課題之一。

[1]黃充,李志強(qiáng).影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2016,35(6):596-599.

[2] Park J,Son W,Park K S,et al.Intraoperative premature rupture of middle cerebral artery aneurysms:risk factors and sphenoid ridge proximation sign[J].Journal of neurosurgery,2016,125(5):1235-1241.

[3] 王輝,寧昕杰,羅駿成,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(3):274-278.

[4] 孫久君, 何朝暉, 唐玖寧,等.血紅蛋白濃度與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后癥狀性腦血管痙攣的相關(guān)研究[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2014, 40(5):275-278.

[5] Backes D,Rinkel G J E,Laban K G,et al.Patient-and Aneurysm-Specific Risk Factors for Intracranial Aneurysm Growth[J].Stroke,2016,47(4):951-957.

[6] 張剛中, 周國(guó)勝.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2013, 12(6):489-492.

[7] 鄭匡,田作富,譚顯西,等.早期治療高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的一年預(yù)后因素多中心研究[J].中華外科雜志,2016,54(7):534-539.

[8] 劉永昌,李少泉,李連生,等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后預(yù)后不良危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(2):229-231.

[9] 朱作磊,羅良生.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜0下腔出血的預(yù)后相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2016,16(3):183-184.

[10]宋炳偉,甄勇,何亮,等.顯微夾閉手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)高分級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的影響[J].中國(guó)腦血管病雜志,2015,12(7)：352-355,379.

[12] 郭芳,張銘,李中振,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后SDHC的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14(4):307-311.

[13] 閔杰,張雙,楊磊,等.Hunt-HessⅣ～Ⅴ級(jí)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后影響因素的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(19):163-165.

[14] 付超, 趙叢海.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期腦損傷病理生理的研究進(jìn)展[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(10):1073-1076.

[15] 彭四維, 漆松濤, 劉憶,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水的研究進(jìn)展[J].中國(guó)腦血管病雜志, 2014(11):611-616.

[16] 楊波, 李熙東, 魏琳琳. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后危險(xiǎn)因素分析及臨床意義[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013，38(6):626-630.

[17] 何雙英, 唐紅宇, 王愛民.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)感染控制雜志, 2016, 15(6):408-411.

[18] 王冠宇, 孫宇強(qiáng), 譚澤士,等. 107例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的多因素分析[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2016, 13(2):136-140.

[19] 張翔. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性分流依賴性腦積水的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志, 2014, 41(1):54-57.

[20] 唐海濤, 趙江, 付振宇,等. 老年顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血患者死亡的危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)老年學(xué), 2014, 34(4):912-913.

[21] Zhang Y,Tian Z,Jing L,et al.Bifurcation type and larger low shear area are associated with rupture status of very small intracranial aneurysms[J].Frontiers in Neurology,2016,24(7):169.

[22] 詹輝, 李林繁.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)療效分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013,34(18):2670-2671.

[23] Yamamoto T,Mori K,Esaki T,et al.Preventive effect of continuous cisternal irrigation with magnesium sulfate solution on angiographic cerebral vasospasms associated with aneurysmal subarachnoid hemorrhages:a randomized controlled trial[J].Journal of neurosurgery,2016,124(1):18-26.

[24] 林中嘯, 金茜茜, 尤朝國(guó),等. 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦血管痙攣危險(xiǎn)因素分析[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 46(8):575-577.