王伯珉

臨床工作上，軟組織損傷的形態(tài)和性質復雜，軟組織損傷處理方法的選擇和實施，需要周密謹慎,這就要求臨床醫(yī)生具備對軟組織損傷進行分析判斷、作出臨床決策的能力[1]。軟組織損傷處理不當會使治療周期延長，增加致殘率和致死率，降低患者生活質量，對患者和社會造成嚴重影響。本文對四肢軟組織損傷的分類分型、診斷評估和治療原則等內容闡述如下。

1 軟組織損傷的分類分型

1.1AO軟組織損傷分類 AO軟組織損傷分級是臨床上常用的軟組織損傷評估方法，對于骨與軟組織損傷進行了精細和詳盡的分型，分為開放性和閉合性，以‘O’和‘C’用來區(qū)分這2個類型。每種類型又按照嚴重程度分為5個亞組。

閉合性骨折時皮膚損傷的AO分型：IC1無皮膚損傷；IC2皮膚挫傷、但無裂開傷口；IC3局限性脫套傷；IC4廣泛性、閉合性脫套傷；IC5挫傷而致壞死。

開放性骨折時皮膚損傷的AO分型：IO1皮膚由內向外破裂；IO2皮膚由外向內破損<5cm，邊緣挫傷；IO3皮膚由外向內破損>5cm，挫傷嚴重，邊緣失活；IO4嚴重的全層挫傷、擦傷，廣泛開放性脫套傷、皮膚缺損。

1.2閉合性軟組織損傷的Tscherne分類 該分類已成為評價閉合性骨折合并軟組織損傷程度的基礎。C 0級軟組織損傷常合并低能量性骨折(如溜冰導致的脛骨螺旋形骨折)，沒有明顯的臨床體征。CⅠ級軟組織損傷常合并中低能量性骨折(如踝關節(jié)骨折脫位)，釋放的能量引起軟組織輕中度挫傷。另外骨折塊的壓迫也可以造成軟組織損傷。CⅡ級軟組織損傷常伴高能量受損機制，軟組織在撞擊同時吸收高水平能量，產生深度的鈍挫傷，甚至引發(fā)筋膜室綜合征。CⅢ級軟組織損傷常合并嚴重的皮膚肌肉損傷，包括筋膜室綜合征、壓軋傷、血管損傷和脫套傷(如嚴重脛骨粉碎性骨折合并 Morel-Lavallee 損傷)。

1.3開放骨折的Gustilo分型 Ⅰ型：傷口長度<1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎；Ⅱ型：傷口長度>1cm，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦未形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折；Ⅲ：軟組織損傷廣泛，包括肌肉、皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴重污染；ⅢA型：有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成，或為高能量損傷，骨折處有一定的軟組織覆蓋；ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴重的污染；ⅢC型：伴有需要修復的動脈損傷。

2 軟組織損傷的評估

患者全身情況的評估非常重要：(1)病史，包括致傷因素、患者的職業(yè)，吸煙飲酒等生活習慣；(2)患者對治療的期望值，對分期多次重建手術的依從性，以及經(jīng)濟和精神的承受能力；(3)患者的基礎疾病，如糖尿病、周圍神經(jīng)病變、營養(yǎng)不良以及使用類固醇藥物等；(4)受傷肢體的評估，包括受傷的機制、骨折的分型、是否合并血管神經(jīng)損傷、有無合并對側肢體的損傷；以及其它影響肢體損傷嚴重程度評分的因素，包括休克的程度與持續(xù)時間、熱缺血的時間等。腫脹是評價軟組織損傷程度的一個重要指標，皮紋和骨性體表標志的消失常提示中重度的腫脹；毛細血管的回流減慢甚至消失也提示重度腫脹。水皰的出現(xiàn)也可以用來評估軟組織損傷程度，它往往提示皮膚和皮下組織缺乏足夠的免疫力與活力。

3 軟組織損傷的治療原則

軟組織缺損的修復，要遵循 4個基本原則 ：(1)用相同類型的組織來修復缺損，以最大限度地恢復外觀和功能；否則選擇相近的組織來替代；(2)切取供移植的組織要量體裁衣，盡量減少對供區(qū)的損害，包括利用外傷離體的組織進行修復；(3)追求功能與美容的統(tǒng)一，修復重建手術不僅要做到供區(qū)組織與缺損組織的相似性，還要考慮受區(qū)部位的功能及外觀需求；(4)手術計劃要有預案和備份等。

4 軟組織損傷的治療方法

4.1清創(chuàng)術 是軟組織損傷處理和治療的基礎和關鍵，對于開放性損傷尤為重要，即使閉合性軟組織損傷，有時也需要行開放清創(chuàng)，如潛行剝脫傷。清創(chuàng)術的根本是對軟組織活性的判斷，即需要徹底清創(chuàng)，又要保留盡可能多的軟組織用于修復，這要求足夠長的學習曲線。

4.2沖洗技術 (1)目的是去除和稀釋細菌及毒素、壞死失活細胞，要反復沖洗；(2)沖洗容量要足夠大，臨床有共識：大量生理鹽水沖洗相當于局部使用抗生素；(3)可以加用抗生素，如慶大霉素、甲硝唑等；(4)加壓或脈沖沖洗，文獻表明，此類沖洗方法效果更好。

4.3創(chuàng)面閉合與覆蓋技術

4.3.1負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)和真空輔助創(chuàng)口閉合引流技術( vacuum assisted closure，VAC) 四肢皮膚軟組織缺損及修復是VSD在骨科最早的應用方向，謝志進等[2]研究認為，不管是急性還是慢性皮膚軟組織缺損，VSD均有益于創(chuàng)面的閉合。Hou等[3]學者發(fā)現(xiàn)，Gustilo ⅢB 型脛骨開放性骨折患者通過前期VSD治療后可減少皮瓣修復的面積；Cherubino等[4]學者修復缺損創(chuàng)面時結合了負壓技術而使得人工真皮的活化提速。

4.3.2游離植皮 植皮用于覆蓋肌肉、筋膜、肉芽等組織結構：薄層皮易活，但易攣縮，不耐磨，常用于肉芽創(chuàng)面的覆蓋及具有良好血運的軟組織覆蓋。中厚皮切取方便，可切取的面積大，在同一個位置可以反復切取，收縮小，皮下能再生較多的結締組織，可耐壓耐磨，皮片內含有神經(jīng)終束小體，感覺恢復較好為其優(yōu)點，易發(fā)生瘢痕粘連是其缺陷。全厚皮移植不易成活，受區(qū)要求基底血液循環(huán)要豐富，無污染，不足之處在于可切取的面積有限。帶真皮下血管網(wǎng)皮片移植后膚色改變少，飽滿且有彈性，感覺恢復較好。

4.3.3皮膚擴張術 皮膚擴張術[5]是在供區(qū)軟組織數(shù)量有限的情況下關閉缺損創(chuàng)面的一種方法，其原理是利用皮膚的黏彈性，在緩慢增加的機械張力作用下逐漸擴張。皮膚擴張需要時間，不適用軟組織缺損急癥修復。

4.3.4皮瓣轉移 軸性組織瓣一般指有獨立血管蒂的肌瓣、筋膜瓣和皮瓣，完全游離后不切斷血管蒂，進行帶蒂旋轉以覆蓋鄰近的軟組織缺損創(chuàng)面。因為有軸性血供，只要保持在血管供養(yǎng)范圍之內，瓣的大小不受寬度和長度的比例限制，臨床上廣泛用于四肢、頭頸和軀干部位軟組織缺損的修復。特別是肌瓣，由于其血供豐富，有較強的抗感染能力，甚至可以用于感染創(chuàng)面的覆蓋和死腔的填塞[6]。

組織瓣游離移植需要在適當?shù)牟课磺袛嘌艿伲耆∠掠坞x好的組織瓣，移至受區(qū)，覆蓋皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，將其血管蒂與受區(qū)適當?shù)难芪呛?，重建血液循環(huán)。臨床上常用的有皮瓣、筋膜瓣和肌肉瓣或肌皮瓣，可以根據(jù)組織缺損的性質、面積，以及修復的要求進行選擇。移植肌瓣或肌皮瓣時，可以連同支配該肌肉的神經(jīng)一起切取，作為動力用于重建肢體的運動功能[7]。

穿支皮瓣和皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣是在臨床廣泛應用的新型組織瓣，既可帶蒂轉移，亦可游離移植。穿支皮瓣的血管蒂是主干動脈的穿支血管，游離后皮瓣旋轉的弧度更大，給組織瓣在受區(qū)的安置提供更大靈活性；皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣以皮神經(jīng)周圍的鏈式血管網(wǎng)作為皮瓣的軸性血供，修復的面積和皮瓣的旋轉弧增大。

4.3.5皮膚替代物 皮膚替代物常用于大面積軟組織缺損而供區(qū)軟組織數(shù)量有限的患者中，主要有3類：(1)天然生物材料，完全由天然細胞外基質構成；(2)經(jīng)加工的生物材料，包含特殊處理的生物成分；(3)合成材料，人工合成的替代物。它們都可以為大面積皮膚軟組織缺損的覆蓋提供帶有生物支架的結構，除了天然生物材料有一定的排異性之外，其余材料的生物相容性均較好，但是由于其價格昂貴，目前在臨床上還沒有普及[8]。

4.4富血小板血漿 (platelet-rich plasma,PRP)療法 PRP是血小板濃度高于基礎值的血漿，目前臨床使用的PRP中血小板濃度至少是全血血小板濃度的兩倍。血小板在激活后可釋放大量生長因子，可從不同方面對組織中細胞和基質的再生起到促進作用，從而加速組織修復[9]。

4.5低溫、消除水腫及臨時外固定 低溫療法已經(jīng)成為控制創(chuàng)傷后肢體水腫的主要方法之一 ；患肢抬高也是控制創(chuàng)傷后肢體末端水腫的有效方法：重力的作用有利于靜脈和淋巴回流，從而減輕局部水腫；臨時性外固定支架可以穩(wěn)定骨折端，利于軟組織損傷恢復。

4.6藥物療法 隨著新藥品的研發(fā)及制備技術的不斷發(fā)展,許多新藥不斷涌現(xiàn),如新型選擇性cox-2抑制劑,以及新型非甾體抗炎藥的出現(xiàn),可抑制軟組織損傷后釋放炎性因子，利于軟組織損傷的恢復[10]。中藥外敷是祖國醫(yī)學治療軟組織損傷的一種方法。

4.7物理療法 隨著科學技術不斷地進步，越來越多的新型的物理治療設備在軟組織損傷的治療中得到了應用, 為臨床治療軟組織損傷提供了更多的選擇。

超聲波作用機制主要包括機械效應、溫熱效應、理化效應，通過這三種效應,可引起局部組織細胞內物質運動加快產生微細按摩作用, 使組織分界面上溫度升高,增強生物膜彌散過程,改變膜電位使離子和膠體通透性增強,促進血液循環(huán),軟化組織,刺激細胞功能,加速化學反應,加強新陳代謝,影響酶的功能和生物活性物質含量,改變組織 pH,降低感覺神經(jīng)的興奮性,提高痛閾等綜合效應,具有抑制炎性因子、改善微循環(huán)等效果,利于軟組織損傷的修復 。

外沖擊波療法,作用于人體通過力化學信號轉導產生生物學效應,加強新陳代謝, 影響生物活性物質含量,降低感覺神經(jīng)興奮性，達到組織細胞再生以及修復的功能。另有半導體激光、紅外線、熱療等。

5 小結

綜上所述，認識、分析判斷并正確處理軟組織損傷是創(chuàng)傷治療中極為重要的方面，多方面統(tǒng)籌兼顧，從實際病例出發(fā)，因人而異實行個體化治療，制訂經(jīng)治團隊熟悉且經(jīng)驗豐富的修復方案，在預計不加重損傷的前提下，優(yōu)先選用經(jīng)治醫(yī)生成熟的方案，相應修復與重建技術的選擇和應用等都會促進軟組織損傷的康復， 降低創(chuàng)傷后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，增加治療的成功率，筆者認為，處理肢體軟組織損傷，清創(chuàng)技術是關鍵和基礎，創(chuàng)面修復技術是治療效果的保障。

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