張道鑫，韓慶斌，徐留海，李 猛

高處墜落產(chǎn)生垂直方向的暴力是造成跟骨骨折最常見的原因，約70%屬于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]，這些骨折發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的概率大，對(duì)患者的生活和工作產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。絕大多數(shù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折都需要手術(shù)治療，但是術(shù)中植骨與否至今存在爭議[2]。本研究探討植骨在手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的必要性、安全性以及療效。

臨床資料

1一般資料收集三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院骨科2010年5月—2016年5月212例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，男性143例，女性69例；年齡22～59歲，平均38歲。高處墜落傷195例，道路交通傷15例，擠壓傷2例。跟骨骨折的Sanders分型：Ⅱ型56例，Ⅲ型117例，Ⅳ型39例；左足109例，右足103例?；颊甙葱g(shù)中是否植骨分為植骨組(n=104例)和非植骨組(n=108例)，植骨組的植骨材料包括自體骨、同種異體骨和人工骨。兩組的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本項(xiàng)研究由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單側(cè)跟骨骨折；(2)跟骨骨折的分型為Sanders Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；(3)年齡18～70歲；(4)連續(xù)隨訪時(shí)間>1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)陳舊性跟骨骨折；(2)開放性跟骨骨折；(3)病歷資料不完善者，失隨訪者；(4)糖尿病患者。

2治療方法所有病例入院后行常規(guī)檢查，患足石膏托外固定、脫水消腫、抬高等處理，待足部軟組織水腫減輕、皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時(shí)行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)間為受傷后3～14d，平均8.5d，超過14d按陳舊性骨折處理。麻醉方式選擇全麻或椎管內(nèi)麻醉，所有患者均采用健側(cè)臥位，傳統(tǒng)“L”型切口，內(nèi)固定方式選擇跟骨鎖定鋼板，術(shù)中進(jìn)行植骨或者不植骨，傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流管1根，傷口適當(dāng)加壓包扎，視術(shù)中骨折固定牢固與否進(jìn)行石膏托外固定。術(shù)后24h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，囑患者適當(dāng)進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后14～25d視傷口情況拆線。從術(shù)后第3天開始拄拐行走，患肢不負(fù)重，根據(jù)復(fù)查X線時(shí)骨折愈合情況決定負(fù)重時(shí)間。出院后定期到醫(yī)院復(fù)查，行跟骨軸側(cè)位X線檢查，檢查骨折愈合情況，術(shù)后1年復(fù)查時(shí)行Maryland足部評(píng)分。

3結(jié)果所有患者隨訪12～18個(gè)月，平均15個(gè)月，均獲得痊愈。植骨組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、平均完全負(fù)重時(shí)間與非植骨組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植骨組住院天數(shù)、傷口并發(fā)癥與非植骨組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

跟骨的外形前寬后窄，是一個(gè)不規(guī)則的六面體，同時(shí)有多個(gè)關(guān)節(jié)面，其中最重要的是距下關(guān)節(jié)面，跟骨骨折累及到距下關(guān)節(jié)面即為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，按照跟骨的致傷機(jī)制和跟骨自身的特點(diǎn)，骨折后常常導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)面及體部的塌陷。如果不經(jīng)過充分的復(fù)位和固定，常常導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和跟骨力線的變化，進(jìn)而導(dǎo)致行走時(shí)疼痛和足部的不穩(wěn)。在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)患足的力線、跟骨的外形、B?hler角和Gissane角、距下關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系，對(duì)于減少患足的疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及足部的穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用[3]。

(1)該浮選金精礦中黃鐵礦含量為40%，方鉛礦3.5%，脈石礦物約50%，方鉛礦平均粒度0.041 mm，黃鐵礦中金占礦石中金總量的56%，方鉛礦中金占礦石中金總量的20%，還有少量的單體自然金。

跟骨主要由松質(zhì)骨組成，密度不均，其前下方存在“中立三角區(qū)”，是骨小梁的稀疏區(qū)，也是跟骨最薄弱的地方。當(dāng)發(fā)生跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)，塌陷的關(guān)節(jié)面移位至此，術(shù)中復(fù)位關(guān)節(jié)面后，往往會(huì)在“中立三角區(qū)”留下缺損。有學(xué)者[4]認(rèn)為在缺損區(qū)植骨能夠起到骨傳導(dǎo)及骨誘導(dǎo)的作用，促進(jìn)骨折處早期愈合，防止遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)面的塌陷。聶志偉等[5]認(rèn)為跟骨骨折復(fù)位后留下的空腔較大，早期形成血腫容易引起感染，并且新生骨的形成所需時(shí)間長，不能對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的支撐，所以植骨很重要。然而，仍然有相當(dāng)多的醫(yī)生反對(duì)術(shù)中植骨。跟骨血供豐富，骨折后再生重建能力強(qiáng)，如果骨質(zhì)缺損不嚴(yán)重，術(shù)后不會(huì)造成骨折不愈合和繼發(fā)性跟骨關(guān)節(jié)面的塌陷[6]。Gusic等[7]對(duì)比研究證實(shí)解剖型鎖定鋼板是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的最佳選擇，不需要植骨。筆者認(rèn)為，在術(shù)中

表1 兩組部分指標(biāo)的比較

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年B?hler角和Gissane角

表3 Maryland足部評(píng)分(n)*

*χ2=0.34，P>0.05

討 論

兩組術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1年B?hler角和Gissane角、Maryland足部評(píng)分優(yōu)良率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2、3。

楊小水簽字的時(shí)候，蘇楠靠近鐵柵欄站著。她猶豫了一下，對(duì)楊小水說了最后幾句話。您有沒有想過，您親生女兒現(xiàn)在的生活有著您想象不到的富裕與幸福？即使您沒殺人，現(xiàn)在你們母女相認(rèn)，您親生女兒也可能會(huì)失去她原來擁有的一切。最可憐的是李嶠汝，真相揭開她可能會(huì)得到些補(bǔ)償，可您耽誤了她這么多年，她不恨您？說不定，您會(huì)雞飛蛋打，一個(gè)女兒都維持不住……

多數(shù)黃瓜品種在8～11 h的短日照條件下生長良好。適宜的溫度是保證黃瓜生長的基礎(chǔ)與前提，黃瓜喜溫暖，不耐寒冷，最適宜地溫為20～25℃，最低為15℃左右。黃瓜喜歡潮濕的環(huán)境，栽培過程中要求保持水分充足，適宜土壤濕度為60～90%，適宜的空氣相對(duì)濕度為60～90%，光照充足條件下可以適時(shí)提升土壤濕度。另外，黃瓜喜肥而不耐肥，要求結(jié)合黃瓜生長狀態(tài)選擇施肥，宜選擇富含有機(jī)質(zhì)的肥沃土壤。同時(shí)合理控制土壤的pH值，通常pH值控制在6.5為宜，以保證黃瓜健康生長。

恢復(fù)跟骨的形態(tài)和關(guān)節(jié)面的平整后，鎖定鋼板和螺釘形成一個(gè)整體，能有效維持跟骨的高度，防止關(guān)節(jié)面的塌陷，起到內(nèi)部支撐的作用，符合生物力學(xué)的穩(wěn)定性，利于骨折的愈合。如果復(fù)位后發(fā)現(xiàn)骨量丟失過多，缺損面積過大，直徑>2cm，則需要結(jié)構(gòu)性植骨[8]，否則即使使用鎖定鋼板，也可能導(dǎo)致固定不牢，負(fù)重行走后關(guān)節(jié)面再次塌陷。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)的患者，除非必須進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨，術(shù)中不進(jìn)行植骨不會(huì)影響患者的預(yù)后，具有較高的安全性及療效。

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