駱雷鋒,袁文旗，劉照樹

股骨頸骨折在生活中較為常見，在老年患者中發(fā)病率較高。因鈣流失隨著年齡的增加而增加，且鈣吸收能力逐漸降低，因此老年人骨密度低，骨脆性增加，多有骨質疏松現(xiàn)象存在，進一步增加了股骨頸骨折發(fā)生的可能性，近年來該病的發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢[1-2]。目前，對于老年股骨頸骨折臨床上主要采取非手術治療、手術內固定、關節(jié)置換術等方式，然而非手術治療后患者需長期臥床，易使壓瘡、墜積性肺炎等發(fā)生率增加[3]。關節(jié)置換術可徹底解決骨不愈合、股骨頭缺血性壞死，也可以防止長期臥床所致的壓瘡、肺炎、感染等并發(fā)癥[4]。關節(jié)置換術主要分為全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術兩種，在臨床上各具有優(yōu)勢。筆者醫(yī)院于2014年1—4月老年股骨骨折治療普及活動，接收了大量老年股骨頸骨折患者，并獲得大量完整資料。為保證患者資料完整性及連續(xù)性，本次研究僅對在此活動期間采取全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術的患者資料進行回顧性分析，對比兩種治療方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)符合股骨頸骨折診斷標準[5]；(2)年齡≥60歲；(3)髖臼軟骨無明顯退化；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)既往有髖關節(jié)置換手術史；(2)由代謝疾病所造成的股骨頸骨折；(3)存在嚴重器質性疾?。?4)中途退出計劃者；(5)臨床資料不全者。其中，采取全髖關節(jié)置換術的患者50例(髖關節(jié)組)，采取人工股骨頭置換術的患者35例(股骨頭組)，均符合各自手術適應證。髖關節(jié)組：男性28例，女性22例；年齡61～87歲，平均73.41歲；左側骨折27例，右側骨折23例；致傷原因：跌倒摔傷27例，道路交通傷12例，砸傷7例，高空墜落傷4例。股骨頭組：男性20例，女性15例；60～88歲，平均73.52歲；左側骨折18例，右側骨折17例；跌倒摔傷20例，道路交通傷7例，砸傷5例，高空墜落傷3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

2 方法

髖關節(jié)組(全髖關節(jié)置換術)：患者術中采取仰臥位或健側臥位，麻醉后于髖外側作Hardinge切口，由闊筋膜張和臀中肌間隙處進入，將關節(jié)囊切開，充分暴露股骨頸。清理干凈髖盂、髖臼以及髖唇剩余的關節(jié)囊，再通過髖臼銼沿外展45°、前傾15°的位置將髖臼磨削，直至見到滲血位置。將磨削的骨碎屑沖洗干凈，并安裝人工髖臼杯。檢查確認無誤后進行縫合，放置引流管引流。術后對生命體征進行密切觀測，并應用抗生素以預防感染。

股骨頭組(人工股骨頭置換術)：患者均采取硬膜外麻醉，于髖外側作Hardinge切口，由闊筋膜張和臀中肌間隙處進入，切開關節(jié)囊，并向兩側翻開。待股骨頸充分暴露后，將股骨頸殘端修整干凈，取出股骨頭，將髖臼窩內的軟組織清除干凈，擴大髓腔后，選擇適合患者的人工股骨頭將其置入，置換手法復位。采用生理鹽水將創(chuàng)口清洗干凈，常規(guī)放置引流管，逐層將切口關閉。術后對生命體征進行密切觀測，并應用抗生素以預防感染。

3 觀察指標

(1)圍手術期情況。生活質量：以SF-36生活質量評分表[6]評價，內容包括活力、軀體疼痛、生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、總體健康7個方面，得分越高，表示各維度結果越好；(2)術后并發(fā)癥：包括下肢深靜脈血栓、感染、傷口脂肪液化、假體脫位及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等非創(chuàng)面感染并發(fā)癥。

4 療效評定標準

于術后1年，采用Harris評分法[7]評價患者術后的療效優(yōu)良率，分為以下4個等級：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于70分。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組圍手術期情況比較

髖關節(jié)組手術時間、術中出血量、術后引流量與股骨頭組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組術后優(yōu)良率比較

髖關節(jié)組患者術后優(yōu)良率為78.00%，明顯高于股骨頭組的54.28%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組生活質量比較

手術前，兩組患者生活質量各評分結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與手術前比較，兩組患者手術后的生活質量相關評分均得到改善，組內比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。髖關節(jié)組患者的活力、軀體疼痛、生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、總體健康評分結果均明顯高于股骨頭組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組術后并發(fā)癥比較

髖關節(jié)組術后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，股骨頭組為14.26%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組患者圍術期情況比較

表2 兩組患者術后優(yōu)良率比較(例，%)

表3 兩組患者生活質量比較(分，

與手術前比較：*P<0.05；與股骨頭組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

由于在老年人群中，骨質變得疏松、反應速度衰退、髖關節(jié)周圍肌群退變等原因，股骨頸骨折的發(fā)生率較高，且在此類患者中股骨頭特殊血液循環(huán)的解剖特點，遠期并發(fā)癥較多。有報道在老年股骨頸骨折患者中，骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高，且由髖關節(jié)功能惡化、髖部病變等引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，內固定的治療方式療效不盡人意[8-9]。

人工髖關節(jié)是一種仿真的人工材料，近年來在臨床治療股骨頸骨折領域中脫穎而出，具有摩擦性小、匹配度高、術后疼痛度低等優(yōu)勢。人工髖關節(jié)能夠較好地替換原來受損的骨折組織，假體能夠與髖臼進行高度吻合，匹配度高；此外，該種材料的摩擦性小，可降低治療后患者的疼痛度，并且，該種假體的使用時間顯著長于其他假體，翻修率也較低。因此，全髖關節(jié)置換術在臨床上治療非常廣泛。全髖關節(jié)置換術對機體損傷大，對股骨頸的血運破壞較為嚴重，因此，身體素質差、年齡較大的患者采用此種方法治療有一定的風險。雖然術后患者關節(jié)恢復功能好，但該種方法僅適用于身體健康、對關節(jié)功能需求度高、希望術后活動量較大的患者[10]。鄭季南等[11]報道，在全髖關節(jié)置換術后關節(jié)功能恢復較快，且術后并發(fā)癥較低，可明顯減少骨折不愈合、股骨頭壞死等發(fā)生率。

人工股骨頭置換術具有創(chuàng)傷小、手術用時短、術中出血量較少等特點，在高齡、傷前活動能力較低、難以耐受較大創(chuàng)傷的手術患者中，安全性更高[12]。但有較多報道指出，在人工股骨頭置換術后，股骨頭假體難以完全匹配骨髓臼，應力主要集中于骨性髓臼負重區(qū)，在日常行走時髖部、大腿等部位疼痛，時間過長會引發(fā)骨性髖臼磨損，需要再次實施手術進行關節(jié)假體翻修[13-14]。而在全髖關節(jié)置換術中，國內外均有研究指出，髖臼假體和股骨假體可完全匹配，可為患者提供一個更加穩(wěn)定的關節(jié)，術后可得到更令人滿意的關節(jié)功能恢復效果；此外，關節(jié)假體不會出現(xiàn)較多的摩擦，術后髖部疼痛、功能障礙等情況減少，再次翻修手術率較低[15-16]。

本研究顯示，人工股骨頭置換術與全髖關節(jié)置換術比較，具有手術時間短、術中出血量少、術后引流量少等特點，髖關節(jié)組采用人工全髖關節(jié)置換術治療，手術時間、術中出血量、術后引流量與股骨頭組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。以上結果與Fouad[17]的研究具有相似性。但是在髖關節(jié)功能優(yōu)良率中，采用全髖關節(jié)置換術的患者高達78.00%，明顯比采用人工股骨頭置換術患者的54.28%要高，且在生活質量中各評分也更高，提示采用全髖關節(jié)置換術遠期療效更為優(yōu)異，髖關節(jié)功能恢復情況更佳。李坤和宋波[18]報道采用全髖關節(jié)置換術的患者可早期下床活動，短期內即可有效恢復日常生活能力，術后疼痛感較輕，可促進術后生活質量的提高[19-20]，效果優(yōu)于人工股骨頭置換術。但是全髖關節(jié)置換術手術過程較為復雜，在術前應注意掌握患者假體置換適應證，做好術前準備，麻醉、手術操作等必須規(guī)范，盡量減少手術創(chuàng)傷。此外，在本次研究中對兩組術式的并發(fā)癥觀察結果中顯示，兩組均未出現(xiàn)較多并發(fā)癥，遠期安全性較高。股骨頭組并發(fā)癥發(fā)生率與髖關節(jié)組患者比較，差異無統(tǒng)計學意義，與此前相關報道指出的股骨頭置換術“易出現(xiàn)假體松動、感染、疼痛等并發(fā)癥”結果不同?？傊?，股骨頭置換術能夠有效地彌補全全髖關節(jié)置換術治療高齡老年患者的風險大、創(chuàng)傷大、出血量多等不足，對患者的損傷較??；全髖關節(jié)置換術治療遠期療效更佳，術后疼痛度低，且患者關節(jié)功能恢復好，優(yōu)良率高。因此，臨床在治療時應進行個性化方案的定制，根據(jù)患者疾病程度、身體素質等多方面進行綜合考慮，選擇最佳治療方案。

綜上，在老年股骨頸骨折患者中，采用全髖關節(jié)置換術遠期療效更為優(yōu)異，人工股骨頭置換術操作簡單、創(chuàng)傷更小，臨床上可根據(jù)患者骨折情況和身體狀況等選擇最佳的手術方案。

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