謝迎賓，考華婷，宋斌，王康

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 山東濱州256603)

Choyce于1955年首次將一枚前房型人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入兒童眼中，Binkhorst于1959年首次在兒童眼中植入虹膜固定IOL[1, 2]。經(jīng)過近幾十年的發(fā)展，兒童白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)、設(shè)備得到了極大的改進(jìn)，IOL的材料更新和設(shè)計(jì)也有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。目前，白內(nèi)障摘除聯(lián)合IOL植入術(shù)仍然是治療兒童白內(nèi)障的主要手術(shù)方式。術(shù)后長期保持清晰的視軸對白內(nèi)障患兒術(shù)后視功能的恢復(fù)至關(guān)重要。然而，鑒于兒童眼球?qū)κ中g(shù)刺激的高反應(yīng)性特點(diǎn)，術(shù)后易發(fā)生各種并發(fā)癥特別是后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsule opacification, PCO)，極大地影響著白內(nèi)障患兒術(shù)后視功能的恢復(fù)。Stager等[3]報(bào)道4歲以下兒童白內(nèi)障手術(shù)保留完整后囊膜，術(shù)后100%發(fā)展成了明顯的PCO。目前，國內(nèi)外對如何進(jìn)一步減少PCO的發(fā)生率尚缺少一致共識(shí)，各種減少PCO的措施仍在探索中?，F(xiàn)就兒童白內(nèi)障術(shù)中晶狀體前后囊膜的處理措施相關(guān)研究進(jìn)展情況作一綜述，為預(yù)防或減少兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生發(fā)展提供參考。

1 兒童眼球的特點(diǎn)

兒童眼球與成人眼球明顯不同。胎兒出生時(shí)眼球體積小，眼軸較短，眼軸長平均約為16.8 mm。胎兒出生后眼軸長度和角膜曲率不斷變化，最初18個(gè)月眼軸增長迅速，出生12個(gè)月時(shí)約20 mm，18個(gè)月時(shí)達(dá)21 mm，13歲時(shí)增加到23 mm左右；角膜曲率從初生的51.2 D逐步變?yōu)槌扇说?3.5 D。兒童鞏膜較薄且質(zhì)地軟、晶狀體囊彈性大，白內(nèi)障術(shù)中撕除晶狀體囊時(shí)易向周邊撕裂。 兒童眼球最大特點(diǎn)是血房水屏障功能不健全，眼內(nèi)組織對手術(shù)刺激的反應(yīng)強(qiáng)烈，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)較成人明顯，殘留晶狀體皮質(zhì)增生活躍，易發(fā)生前房炎癥反應(yīng)、虹膜黏連、PCO、青光眼等并發(fā)癥。

2 兒童白內(nèi)障術(shù)中前囊膜的處理

2.1 前囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(anterior continuous curvilinear capsulorhexis,ACCC) 前囊膜的處理是兒童白內(nèi)障手術(shù)的重要起始環(huán)節(jié)，ACCC形成的撕囊邊緣平滑、連續(xù)、抗撕裂能力強(qiáng)，是目前兒童白內(nèi)障前囊處理的“金標(biāo)準(zhǔn)”。正確的ACCC操作對于白內(nèi)障摘出和IOL植入很重要，撕囊口的形狀和大小、居中性對IOL植入后長期的居中性和穩(wěn)定性至關(guān)重要[4]。 然而，兒童晶狀體囊膜彈性大、易向周邊撕裂，完成理想的ACCC較成人白內(nèi)障手術(shù)難度高。術(shù)中使用高黏度黏彈劑，以及熟練、精細(xì)的操作是成功完成ACCC的必備要素。

2.2 雙切口推拉撕囊術(shù)(the 2-incision push-pull,TIPP) TIPP于2002年由 Nischal[5]描述，其設(shè)計(jì)目的是為了減輕兒童白內(nèi)障手術(shù)中前囊膜撕囊的難度。TIPP使用刀尖在前囊內(nèi)做2個(gè)穿刺口，兩口之間的距離即為要實(shí)施的撕囊的直徑。在制作前囊切口時(shí)，根據(jù)囊膜的彈性不同，可以形成線形切口或者橢圓形切口，分別抓住兩切口近中心處邊緣，向瞳孔中心推進(jìn)，逐漸形成兩個(gè)半圓形撕裂，最后兩個(gè)半圓連接形成完整的、連續(xù)的圓形或橢圓形撕囊。Hamada等[6]報(bào)告84眼兒童白內(nèi)障術(shù)中采用TIPP撕除前囊，全部獲得了連續(xù)且直徑為4.0～4.5 mm的理想撕囊口，5 a的隨訪觀察后認(rèn)為，TIPP是一種理想的兒童白內(nèi)障術(shù)中較容易控制撕囊直徑的手術(shù)技術(shù)。

2.3 飛秒激光輔助撕囊 飛秒激光輔助撕囊已經(jīng)被部分學(xué)者應(yīng)用于兒童白內(nèi)障手術(shù)中，與ACCC相比，飛秒激光輔助撕囊可形成抗撕裂能力更強(qiáng)的前囊膜邊緣[7]。飛秒激光可以精確進(jìn)行囊膜的撕除及獲得精確的撕囊直徑，對于一些特殊的兒童白內(nèi)障眼球如球形晶狀體、圓錐晶狀體是可行的替代方式。

2.4 射頻透熱撕囊 射頻透熱撕囊是利用射頻產(chǎn)生熱量的原理切開囊膜。動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，射頻透熱撕囊產(chǎn)生的撕囊邊緣明顯不如ACCC形成的撕囊邊緣堅(jiān)韌和抗撕裂，這使其不適合作為兒童白內(nèi)障手術(shù)的首選撕囊措施。Luck等[8]和Morgan等[9]也得出了同樣的結(jié)論。但是，在某些不適用于ACCC的情形下，射頻透熱撕囊仍然可作為兒童白內(nèi)障手術(shù)的補(bǔ)充措施。

2.5 兒童前圓錐晶狀體合并白內(nèi)障術(shù)中前囊膜的處理 前圓錐晶狀體是指晶狀體前囊膜的圓錐形異常改變，一般為先天性異常，少數(shù)為發(fā)育性。前圓錐晶狀體通常和全身疾病有關(guān)，90%以上的前圓錐晶狀體與Alport綜合征有關(guān)[10]。前圓錐晶狀體囊膜彈性大，撕囊時(shí)易向周邊撕裂，術(shù)中可使用高分子量黏彈劑加深前房和壓平圓錐狀前囊。撕囊時(shí)首先選囊的薄弱區(qū)域做一小的初始劃痕，然后逐漸擴(kuò)大，直視下環(huán)形撕除。

3 兒童白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理

3.1 后囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)(posterior continuous curvilinear capsulorhexis,PCCC) 對兒童白內(nèi)障來說，白內(nèi)障術(shù)中保留完整后囊膜，術(shù)后PCO發(fā)生率幾乎可達(dá)100%，且年齡越小，PCO發(fā)生率越高。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為兒童白內(nèi)障特別是年幼兒童白內(nèi)障應(yīng)行一期PCCC聯(lián)合前部中央玻璃體切除，以去除PCO形成所需的“支架”。8歲以下兒童白內(nèi)障一期后囊撕除目前幾乎成為“常規(guī)手術(shù)步驟”[11]。理想的PCCC是連續(xù)、環(huán)形、居中，直徑較前囊口略小，既能保持中部視軸的透明，又能可靠承載IOL。

3.2 術(shù)中后囊膜破裂的處理 白內(nèi)障術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，減少后囊意外破裂的概率，為接下來的手術(shù)步驟創(chuàng)造條件。Gimbel等[12]認(rèn)為較小的后囊膜破裂常發(fā)生在超聲乳化階段和注吸皮質(zhì)的后期階段。如果裂口較小，仍可囊袋內(nèi)植入IOL，而后囊破裂較大時(shí)應(yīng)盡量改為環(huán)形撕囊以防繼續(xù)擴(kuò)大。

3.3 術(shù)中囊膜染色技術(shù) 臺(tái)盼藍(lán)是一種已被證明可安全用于人眼內(nèi)的常用染料，已被成功用于成人白內(nèi)障眼底紅光反射不清的前囊染色以及伴角膜渾濁的囊膜染色。兒童晶狀體囊膜彈性大、較薄、易向邊緣開裂，臺(tái)盼藍(lán)也被用于兒童白內(nèi)障術(shù)中前后囊膜染色以增加可視度和安全性。Sharma等[13]于2006年將臺(tái)盼藍(lán)用于兒童白內(nèi)障IOL夾持術(shù)，結(jié)果以94.4%(17/18眼)的夾持成功率優(yōu)于非染色組的64.7%(11/17眼)。Sharma認(rèn)為臺(tái)盼藍(lán)染色增加了術(shù)中囊膜的可視度，提高了白內(nèi)障手術(shù)的成功率。

3.4 兒童特殊類型白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理

3.4.1 兒童后圓錐晶狀體合并白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理 后圓錐晶狀體一般為單獨(dú)眼部病變，不伴有全身疾病，仔細(xì)的裂隙燈檢查可以幫助確定圓錐的大小和程度，B型超聲檢查可以幫助發(fā)現(xiàn)部分后囊缺陷或異常膨出。手術(shù)時(shí)應(yīng)避免使用囊膜下水分離，以免加重已經(jīng)存在的后囊缺陷或?qū)е箩t(yī)源性后囊破裂。對完全不透明晶狀體，后囊情況窺不清，術(shù)中應(yīng)提高警惕，優(yōu)先吸除周邊部皮質(zhì)。對可見后囊缺陷位于中央且后囊有足夠支撐力的囊袋，行PCCC后可一期植入IOL。對后囊存在較大缺陷者，應(yīng)考慮將IOL植入睫狀溝。Patil-Chhablani等[14]報(bào)道某些兒童后圓錐晶狀體合并白內(nèi)障者，后囊混濁可擴(kuò)展入玻璃體并影響玻璃體前表面，皮質(zhì)附著于囊膜和鄰近的玻璃體，這種情況應(yīng)采用前部玻璃體切除，充分切除晶狀體皮質(zhì)及渾濁玻璃體，并注意不要使已經(jīng)存在的后囊膜缺陷繼續(xù)惡化。

3.4.2 兒童后部球形晶狀體合并白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理 后部球形晶狀體是一種界限清楚、 部分晶狀體后囊向玻璃體腔方向呈球形隆起的先天性晶狀體發(fā)育異常。球形晶狀體的早期改變表現(xiàn)為眼底紅光反射中后囊中央?yún)^(qū)呈油滴樣改變。Praveen等[15]報(bào)道白內(nèi)障術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)后囊膜前后來回的反復(fù)波動(dòng)可認(rèn)為是后部球形晶狀體的表現(xiàn)。球形晶狀體因?yàn)槟夷け?、松軟而容易破裂，增加了白?nèi)障手術(shù)難度。術(shù)中應(yīng)降低灌注瓶高度、將后囊破裂處引導(dǎo)成環(huán)形撕囊，如果囊膜仍有足夠支撐力可正常囊袋內(nèi)植入IOL。但更多見的情形是后囊裂口較大且極易向周邊擴(kuò)展，難以引導(dǎo)成環(huán)形撕囊，必要時(shí)可行前部玻璃體切除及睫狀溝植入IOL。

3.4.3 兒童色素膜炎合并白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理 兒童色素膜炎合并白內(nèi)障術(shù)前需將眼部炎癥徹底控制，一般推薦術(shù)前眼部無炎癥活動(dòng)至少3個(gè)月[16]。此種類型的白內(nèi)障，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)和更快速發(fā)展成PCO,因此，術(shù)中后囊環(huán)形撕囊和前部玻璃體切除是必要的。

3.4.4 兒童視網(wǎng)膜術(shù)后白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理 對兒童視網(wǎng)膜術(shù)后發(fā)生的白內(nèi)障，術(shù)中由于缺乏玻璃體的支撐，前房可能會(huì)加深、晶狀體囊彈性增加、瞳孔不易散大、后囊更易破裂,應(yīng)更加注重白內(nèi)障術(shù)前的詳細(xì)眼部檢查，仔細(xì)檢查懸韌帶是否完整、視網(wǎng)膜手術(shù)時(shí)晶狀體后囊膜是否有醫(yī)源性損傷。年幼兒童應(yīng)進(jìn)行后囊環(huán)形撕囊, 有足夠的囊膜支撐時(shí)可以一期植入IOL。

3.4.5 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障術(shù)中后囊膜的處理 對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變合并白內(nèi)障者，應(yīng)詳詢病史，如有反復(fù)治療性玻璃體腔注藥，應(yīng)考慮到注射進(jìn)針后針頭對后囊有造成直接損傷的可能性[17]。如果晶狀體渾濁且進(jìn)展速度較快，應(yīng)盡早實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)。對較年幼兒童后囊膜撕除直徑應(yīng)恰當(dāng)，避免過大，為二期IOL植入留下足夠的囊膜支撐；對眼球及囊袋大小合適的眼球可以一期植入IOL。

4 兒童白內(nèi)障術(shù)中前后囊膜閉合處理

4.1 閉合前后囊膜的技術(shù)——IOL夾持術(shù) IOL夾持術(shù)是Neuhann于1991年一次美國白內(nèi)障屈光學(xué)術(shù)研討會(huì)上首次報(bào)告，將IOL夾持用于成人白內(nèi)障術(shù)中發(fā)生后囊破裂時(shí)的情形,即將IOL袢植入睫狀溝，光學(xué)部夾持于前囊撕囊口后，以獲得IOL的穩(wěn)定[18]。1994年，Gimbel等[19]改良了該術(shù)式并將其用于預(yù)防兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO的發(fā)生，即在完成ACCC和PCCC后，將IOL袢植入囊袋中，光學(xué)部夾持于PCCC后，如此可促使前后囊于撕囊口邊緣處產(chǎn)生直接接觸并黏連閉合，使術(shù)后殘余的晶狀體皮質(zhì)被封閉于囊袋內(nèi)無法溢出，從而減少術(shù)后PCO的發(fā)生。

到目前為止，已經(jīng)被用于兒童白內(nèi)障IOL夾持術(shù)的IOL主要是聚甲基丙烯酸甲酯(Polymethyl methacrylate, PMMA)IOL和軟性疏水性丙烯酸酯IOL。PMMA IOL質(zhì)硬、脆、不耐高溫、高壓、無法折疊，因此在兒童白內(nèi)障中的應(yīng)用逐漸減少。疏水性丙烯酸酯IOL光學(xué)部材料為紫外線吸收性丙烯酸酯/甲基丙烯酸酯多聚體，該材料與兒童眼內(nèi)組織有良好的生物相容性，且與晶狀體囊膜的黏附力較大，這種較大的黏附力可使夾持后的晶狀體后囊和IOL光學(xué)部前表面接觸更緊密，可減少術(shù)后IOL的偏位，以及減少PCO形成所需的空間。1996年，Gimbel[20]報(bào)道13眼兒童白內(nèi)障患者行IOL夾持術(shù)，術(shù)后無PCO發(fā)生。Vasavada等[21]于2017年報(bào)道26眼兒童白內(nèi)障行IOL夾持術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，視軸區(qū)全部保持透明。Faramarzi等[22]于2009年報(bào)告該術(shù)式14眼，均為兒童白內(nèi)障，隨訪22.2 個(gè)月，無PCO發(fā)生。

4.2 閉合前后囊膜的IOL——Bag-in-the-Lens人工晶狀體 Tassignon等[23]報(bào)告，最初的Bag-in-the-Lens IOL由一個(gè)光學(xué)部和自光學(xué)周邊部向外延伸的兩個(gè)橢圓形袢組成，全周赤道部邊緣為凹槽形狀，光學(xué)部和袢的材料均為PMMA，后來改為由一種可折疊的羥乙基丙烯酸酯材料制成，含水量約為24%，最大直徑為8.5 mm，最小直徑為6.5 mm，光學(xué)部直徑為5 mm，袢的總厚度為0.9 mm，每個(gè)袢的厚度為0.25 mm，全周赤道部仍呈凹槽狀。該IOL已被用于兒童白內(nèi)障的手術(shù)治療，術(shù)中前后囊撕除口直徑相同，均為4.5 mm，植入時(shí)將前后囊的撕囊口嵌頓于IOL光學(xué)部的環(huán)形凹槽內(nèi)，在凹槽內(nèi)前后囊撕囊邊緣形成了360°全周閉合的效果，晶狀體囊袋內(nèi)的殘余及增生皮質(zhì)全部被封閉于囊袋內(nèi)無法溢出，從而達(dá)到減少PCO的目的。

綜上所述，兒童白內(nèi)障術(shù)中前后囊膜的處理與術(shù)后PCO的發(fā)生關(guān)系密切。術(shù)中通過對囊膜的正確處理可以減少術(shù)后PCO的發(fā)生。IOL夾持術(shù)、Bag-in-th-Lens IOL的應(yīng)用使前后囊膜在撕囊邊緣產(chǎn)生閉合，阻止了囊內(nèi)晶狀體殘存皮質(zhì)的溢出，同時(shí)可以獲得良好的IOL居中性和穩(wěn)定性，是一種有前景的可減少兒童白內(nèi)障術(shù)后PCO的手術(shù)技術(shù)。