尹建章，秦家駿，陳先震 ，孫繼平

(1 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院崇明分院，上海202157；2 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院)

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)日益趨于老齡化，老年顱腦外傷占全年齡的比例也不斷增加[1]。老年人具有腦組織老化、血管硬化、顱骨疏松化等特點(diǎn)，顱腦遭受外力打擊時(shí)老年人腦組織損傷往往比年輕人更嚴(yán)重[2,3]。目前臨床普遍認(rèn)為，中重度的顱腦外傷需行急診手術(shù)治療，且術(shù)后需進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)癥支持治療，從而降低患者病死率[4，5]。老年顱腦外傷患者術(shù)后死亡的主要原因是術(shù)后肺部感染。研究[6]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3～5 d是發(fā)生術(shù)后感染的主要時(shí)間節(jié)點(diǎn)，術(shù)后早期對(duì)肺部感染進(jìn)行干預(yù)和預(yù)防已成為改善、延遲術(shù)后肺部感染的關(guān)鍵。研究[7～9]發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者常需長(zhǎng)期臥床，有利于細(xì)菌在呼吸系統(tǒng)中定植，空氣顆粒、細(xì)菌可激活炎癥細(xì)胞，釋放白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8及IL-10等多種介質(zhì)，誘導(dǎo)并促進(jìn)中性粒細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步通過(guò)復(fù)雜的炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，造成肺部的炎性改變，最終有可能導(dǎo)致呼吸衰竭。研究[10，11]表明，IL-6 水平升高是比C 反應(yīng)蛋白(CRP)升高還要敏感的炎性指標(biāo)。IL-6與IL-8具有協(xié)同促炎的作用。IL-10是一種重要的抑炎因子，可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)肺部炎癥因子的清除。氣管插管是維持重癥患者術(shù)后基本生命體征的常用手段，機(jī)械通氣常在患者呼吸困難、氧飽和度偏低時(shí)給予。最新研究[12]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣可在維持患者呼吸的同時(shí)，降低患者肺部感染發(fā)生率。我們觀察了術(shù)后早期進(jìn)行機(jī)械通氣輔助治療的老年顱腦外傷患者誘導(dǎo)痰中IL-6、IL-8及IL-10的水平變化，探討機(jī)械通氣輔助治療是否有助于減輕老年顱腦外傷患者術(shù)后氣道局部炎癥反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月～2017年12月同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院收治的因顱腦外傷意識(shí)不清的患者80例，其中男64例、女16例，年齡60～89(76.63±3.66)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)<12分。排除原發(fā)性心肺肝腎功能不全、全身多發(fā)傷、術(shù)前生命體征不穩(wěn)等情況者。80例患者采用病例——對(duì)照研究的方法分為觀察組、對(duì)照組各40例。觀察組中男29例、女11例，年齡(75.61±3.87)歲，病程(15.85±13.88)d,GCS評(píng)分9～12分16例、3～8分24例，血清CRP(69.84±34.99)mg/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(11.19±4.33)×109/L，血中性粒細(xì)胞比例79.06%±9.54%。對(duì)照組中男31例、女9例，年齡(77.65±3.52)歲，病程(16.82±11.34)d,GCS評(píng)分9～12分18例、3～8分22例，血清CRP(70.70±43.72)mg/L，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(12.58±5.30)×109/L，血中性粒細(xì)胞比例80.41%±8.20%。兩組年齡、性別比例、病程、血炎性指標(biāo)等資料具有可比性。本研究全過(guò)程符合倫理規(guī)范要求，納入者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 術(shù)后早期機(jī)械通氣輔助治療方法 80例患者入院后均行急診去骨瓣減壓術(shù)治療，手術(shù)結(jié)束后保留氣管插管轉(zhuǎn)入NICU病房。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，單純予氨甲環(huán)酸0.2 g ，2次/d；丙戊酸鈉800 mg，1次/d；頭孢哌酮/舒巴坦注射液3 g，2次/d；氨溴索祛痰、二羥丙茶堿解痙平喘等常規(guī)藥物治療，并進(jìn)行糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療。觀察組除常規(guī)抗感染治療外，術(shù)后即刻予SIMV模式呼吸機(jī)治療。依據(jù)患者臨床癥狀、呼吸頻率、心率及血?dú)夥治龅扔^察指標(biāo)對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)整，確保患者既能夠耐受又能夠保證動(dòng)脈血氧飽和度>90%，根據(jù)患者神志情況及肺部炎癥情況停止機(jī)械通氣。

1.3 誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8及IL-10檢測(cè) 分別于手術(shù)后即刻、術(shù)后第5天收集兩組誘導(dǎo)痰(≥2 mL,2 h內(nèi)送檢),采用ELISA法檢測(cè)兩組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8及IL-10。所有操作均嚴(yán)格按照使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。重復(fù)3次，取平均值。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻、術(shù)后第5天兩組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8及IL-10水平比較見(jiàn)表1。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天觀察組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8水平均下降(P均<0.05)。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天兩組誘導(dǎo)痰IL-10水平均升高，且觀察組升高更明顯(P均<0.05)。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后第5天誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高(P均<0.05)。

表1 術(shù)后即刻、術(shù)后第5天兩組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8及IL-10水平比較

注：與術(shù)后即刻比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

3 討論

老年顱腦外傷患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生機(jī)制與年輕患者不同[13]。隨年齡增長(zhǎng)，肺活量逐漸減少，有效肺泡通氣量下降，肺微血管床面積減少，肺氣體交換功能減退；同時(shí)，腦組織損傷激活的細(xì)胞炎性反應(yīng)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步加重老年人呼吸系統(tǒng)功能減退。詳細(xì)闡明炎癥細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵分子是老年顱腦外傷患者術(shù)后肺部感染有效治療方案的重要理論依據(jù)。

研究[14,15]表明，炎癥因子IL-6、IL-8和抗炎因子IL-10均為多肽，是炎癥早期重要的細(xì)胞趨化因子，在COPD患者炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。研究[16,17]發(fā)現(xiàn)，血漿IL-6 、IL-8水平在炎癥過(guò)程中與CRP協(xié)同升高。本研究前期發(fā)現(xiàn)，治療前老年顱腦外傷患者誘導(dǎo)痰IL-8水平與IL-6、血清CRP濃度、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血中性粒細(xì)胞比值呈正相關(guān)；誘導(dǎo)痰IL-10水平與治療前誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8、血清CRP濃度、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明老年顱腦外傷患者氣道內(nèi)重要的炎癥細(xì)胞之一為中性粒細(xì)胞。急性期氣道中性粒細(xì)胞明顯增加，與IL-6、IL-8對(duì)中性粒細(xì)胞的強(qiáng)力趨化作用有關(guān)，聚集在氣道的中性粒細(xì)胞又經(jīng)直接或間接方法促進(jìn)IL-8的進(jìn)一步釋放。

抗生素的使用是顱腦外傷術(shù)后預(yù)防肺部感染的重要措施[18]，但常規(guī)藥物治療通常無(wú)法及時(shí)有效緩解老年顱腦外傷患者術(shù)后的呼吸功能衰竭，故常需要?dú)夤懿骞軄?lái)改善肺部通氣功能，緩解患者呼吸困難等癥狀[19]。當(dāng)患者術(shù)后肺部感染處于急性期、CO2嚴(yán)重潴留時(shí)，預(yù)后較差，才有必要進(jìn)行機(jī)械通氣輔助支持治療[20，21]。我們認(rèn)為，如果在患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯CO2潴留時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行機(jī)械通氣，可有效改善患者肺部炎性因子的表達(dá)水平，促進(jìn)肺部炎癥向消退的方向發(fā)展。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天觀察組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8水平均下降。與術(shù)后即刻比較，術(shù)后第5天兩組誘導(dǎo)痰IL-10水平均升高，且觀察組升高更明顯。與對(duì)照組比較，術(shù)后第5天觀察組誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高。說(shuō)明機(jī)械通氣可顯著降低老年顱腦外傷患者術(shù)后誘導(dǎo)痰促炎因子IL-8、IL-6水平，升高抑炎因子IL-10水平，這表明機(jī)械通氣可對(duì)呼吸系統(tǒng)炎癥調(diào)控網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生影響。

綜上所述，術(shù)后早期機(jī)械通氣輔助治療的老年顱腦外傷患者誘導(dǎo)痰IL-6、IL-8水平下降，IL-10水平升高。術(shù)后早期機(jī)械通氣輔助治療有助于減輕老年顱腦外傷患者術(shù)后氣道局部炎癥反應(yīng)。