王炯杰， 劉廣軍， 王 雷， 王 新， 張 浩， 李 勇

徐州市中心醫(yī)院 胸外科，江蘇 徐州 221000

食管癌晚期患者常伴有食管狹窄，從而出現(xiàn)不同程度的進(jìn)食困難，對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入造成影響[1]。目前，臨床上通常采用胃造瘺術(shù)緩解患者吞咽困難等癥狀，但效果一般，部分患者無法接受[2]。除此之外，通常給予放置支架或者姑息性結(jié)腸旁路代食管等相對(duì)保守的方法以延長(zhǎng)患者的存活期[3]。本研究對(duì)38例晚期食管癌合并穿孔患者行外科手術(shù)治療，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年12月至2016年12月徐州市中心醫(yī)院收治的38例晚期食管癌合并穿孔患者為研究對(duì)象。其中，男性20例，女性18例；年齡55～72歲，平均(65.34±4.77)歲；胸上段食管癌6例，胸中段食管癌24例，胸下段食管癌8例；鱗癌24例，腺癌8例，黏液腺癌5例，小細(xì)胞癌1例；接受放療至穿孔時(shí)間為2～10個(gè)月，平均穿孔時(shí)間為(6.54±1.23)個(gè)月；穿孔部位：右下肺10例，右側(cè)縱膈15例，左側(cè)縱膈13例，所有患者均接受胃鏡以及病理學(xué)檢查后確診，符合晚期胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者、心腦肺血管疾病者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核，所有患者均簽署知情權(quán)同意書。

1.2 治療方法 術(shù)前采用高效廣譜或細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)呼吸道感染情況進(jìn)行有效控制，對(duì)存在穿孔且進(jìn)食困難的患者給予鼻飼胃腸營(yíng)養(yǎng)。根據(jù)穿孔方向決定手術(shù)的入路方式，右側(cè)3切口23例，左側(cè)開胸15例，所有患者均給予胸腔胃代替食管，行食管胃頸部重建吻合術(shù)，在切除食管的同時(shí)，7例患者行右肺下葉的切除，8例患者行縱膈膿腫清除。另外，對(duì)分泌物較多的患者給予生理鹽水與慶大霉素混合液體進(jìn)行灌洗治療，術(shù)后常規(guī)給予抗炎、止痛等治療。

2 結(jié)果

本組38例患者的住院時(shí)間為6～23 d，平均住院時(shí)間為(20.45±1.23)d。其中，2例治療15 d因氣管吻合口處破裂出現(xiàn)大出血，窒息性病死；3例因出現(xiàn)縱膈膿腫，經(jīng)治療3 d后出現(xiàn)急性膿胸，分別在治療6、8、9 d因合并敗血癥病死；4例患者在術(shù)后5個(gè)月病死，6例患者術(shù)后1年病死，其余患者至今仍存活。所有患者均獲得1年的隨訪，末次隨訪時(shí)的病死率為39.5%(15/38)。

3 討論

食管癌并發(fā)穿孔的發(fā)病率為1%～50%。穿孔可發(fā)生在食管上端至賁門的任何水平上，通常以食管中段較常見。分析其原因可能與解剖關(guān)系鄰近有關(guān)[4-5]。造成食管癌并發(fā)穿孔的原因包括機(jī)械性因素、化療藥物因素以及放射性因素等，且以放射性因素較常見[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)晚期食管癌進(jìn)行治療時(shí)，45 Gy放射劑量無法控制腫瘤，放射劑量達(dá)到60 Gy后，才能有效控制腫瘤[7-8]。然而，不斷增加的放射劑量也可能使腫瘤細(xì)胞快速脫落壞死而造成穿孔。一旦發(fā)生穿孔，則出現(xiàn)咳痰、咳血及胸背部疼痛等癥狀，需及時(shí)給予外科手術(shù)治療。

有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)晚期食管癌合并穿孔的患者進(jìn)行保守治療僅能維持4～5個(gè)月存活時(shí)間[9]。給予手術(shù)治療的目的在于盡可能切除腫瘤和累及組織、器官以終止瘺道；切除嚴(yán)重感染病肺，清除胸腔內(nèi)化膿感染病灶，行食管消化道重建；控制呼吸道感染及其他嚴(yán)重感染，使患者Ⅰ期臨床愈合，經(jīng)口進(jìn)食，從而達(dá)到延長(zhǎng)存活時(shí)間，提高生活質(zhì)量的目的[10]。由于患者發(fā)生穿孔后多已形成局限性狀態(tài)，因此，需要擇期進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)行抗感染、呼吸道引流及腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療以改善患者的全身狀況，使其達(dá)到能耐受手術(shù)創(chuàng)傷為宜[11]。此外，在選擇手術(shù)入路時(shí)，應(yīng)針對(duì)食管穿孔方向和所累及的組織器官部位而定[12]。

本研究中，38例患者的平均住院時(shí)間為(20.45±1.23)d；隨訪1年，病死率為39.5%(15/38)。這說明，手術(shù)治療晚期食管癌合并穿孔具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但在治療期間，除給予高效的抗生素外，還需加強(qiáng)對(duì)患者圍術(shù)期呼吸道的處理，避免發(fā)生呼吸道感染。

綜上所述，外科手術(shù)治療晚期食管癌合并穿孔患者的臨床效果較好，但對(duì)于放療后出現(xiàn)食管氣管瘺的患者，應(yīng)嚴(yán)格判斷適應(yīng)證，避免出現(xiàn)吻合口部分氣管組織愈合不良等情況，如果在氣管切除術(shù)后行氣管節(jié)段性切除，需要給予修補(bǔ)治療。