李 琤

（重慶市沙坪壩區(qū)天星橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科，重慶 400038）

周向東副主任中醫(yī)師師承其父沙坪壩區(qū)名中醫(yī)周柏林，臨證30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸跟隨周老治療1例類奔豚病，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，65歲，2017年2月22日初診。3年前夜間入睡后突發(fā)心慌，自覺氣上沖，精神異常興奮無法入眠，先后至心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科就診，排除心臟、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病，未查明病因，隨后癥狀發(fā)作頻繁，每夜發(fā)作3～4次，無法入眠，夜間入睡后陰囊、睪丸收縮，隨后心慌，自覺氣從少腹上沖至頭頂，再向下至腹部，矢氣后得舒，以此往復(fù)多次，多于凌晨1點(diǎn)發(fā)作。后至三甲西醫(yī)院就診，考慮為前列腺肥大壓迫交感神經(jīng)引起，經(jīng)中西醫(yī)治療無效，10天前癥狀加重，于凌晨1點(diǎn)發(fā)作，持續(xù)至清晨停，白天與常人無異。面色黧黑，以眼周尤為明顯，唇色紫暗，口苦，無心慌心悸，無胸悶，無胃脹反酸，無腰酸不適，畏冷，手足偏涼，舌淡苔白，脈沉弱。周老謂，睪丸、陰囊為肝經(jīng)所主，此為肝經(jīng)寒凝所致，予暖肝煎加減。藥用肉桂10g，枸杞20g，小茴香10g，烏藥10g，荔枝核10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，木香10g，干姜10g，茯苓15g，陳皮10g，牡蠣15g，龍骨15g，桂枝10g，甘草10g。2劑，水煎早晚溫服。二診，癥狀好轉(zhuǎn)，但頻數(shù)、時(shí)間仍同前。周老考慮其病史長，寒氣凝肝日久，需鼓動腎陽，袪寒解急，遂以溫補(bǔ)腎陽為主，佐引肝之藥。藥用桂枝10g，附片10g（先煎45分鐘），干姜10g，吳茱萸5g，黃芩15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，牡蠣15g，龍骨15g，荔枝核10g，蘆巴子10g，橘核10g，烏藥10g，小茴香10g，巴戟天10g，炙甘草10g。2劑，水煎早晚溫服。三診，心慌、攣急繼續(xù)減輕，發(fā)作次數(shù)減少，夜間能入睡4h以上，但白天煩躁，胃脘嘈雜，稍感口干?？紤]附子溫燥，過則傷津。續(xù)用前方少佐甘寒養(yǎng)陰之品制約附子、干姜之燥性。藥用桂枝10g，附片10g（先煎45min），干姜10g，白芍10g，吳茱萸5g，荔枝核10g，蘆巴子10g，橘核10g，烏藥10g，小茴香10g，龍骨30g，牡蠣30g，麥冬10g，枸杞15g，當(dāng)歸10g，酸棗仁10g，五味子10g，炙甘草10g。2劑，水煎早晚溫服。四診，繼續(xù)好轉(zhuǎn)，無口干嘈雜。續(xù)前方加沉香溫腎降逆氣。藥用桂枝10g，附片10g（先煎45min），干姜10g，白芍10g，吳茱萸5g，荔枝核10g，蘆巴子10g，橘核10g，烏藥10g，青皮10g，小茴香10g，龍骨30g，牡蠣30g，麥冬10g，枸杞15g，當(dāng)歸10g，酸棗仁10g，五味子10g，炙甘草10g，沉香10g，大棗10g，砂仁10g。3劑，水煎早晚溫服。五診，每晚僅凌晨5點(diǎn)發(fā)作1次，余無不適，查舌質(zhì)淡紅苔稍白，脈較前有力。效不更方，續(xù)前方5劑。六診，期間僅發(fā)作1次，繼前方少佐黃芪、黨參補(bǔ)益之品。此后每周就診1次，無其余不適，續(xù)前方不變，治療2個月后，夜間癥狀完全消失，舌質(zhì)變紅潤白苔薄白，脈沉按有力，面色紅潤含蓄，囑注意飲食起居，調(diào)暢情志，保暖避涼。

2 體 會

患者發(fā)病癥狀有時(shí)間規(guī)律性、順序性，癥狀與《金匱要略》中奔豚氣有類似之處。奔豚氣病脈證治第八［1］提及 “奔豚病從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復(fù)還止，皆從驚恐得之”，“奔豚，氣上沖胸，腹痛，往來寒熱”，“發(fā)汗后，臍下悸者，欲作奔豚”。所描述的奔豚發(fā)病過程均是氣從下部向上沖及頭面部，奔豚的發(fā)病主要為情緒刺激、發(fā)汗后，主要臟腑責(zé)之肝與腎。仲景認(rèn)為肝腎均處于下焦，而本病亦從下焦發(fā)起，外邪引動腎氣內(nèi)動，肝失疏泄，二臟合病不能制約氣機(jī)運(yùn)行。奔豚氣并未提及陰縮，僅有氣上沖，又有腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治第十一［1］中提及寒疝時(shí)指出“治寒疝，腹中絞痛，賊風(fēng)入攻五臟，拒急不得轉(zhuǎn)側(cè)，發(fā)作有時(shí)，令人陰縮，手足厥逆”。此處提及陰縮、發(fā)作有時(shí)，與本例患者的癥狀亦有相符之處，但患者并無腹痛的癥狀，寒疝診斷亦不太明確。較為突出的表現(xiàn)為陰囊收縮和氣上沖，而疝氣是指以睪丸陰囊部位不適為主要特征的一類疾病，因此可將診斷大致的歸于疝氣這一大類，考慮到古代文獻(xiàn)的局限性，很多病癥并不能找到完全符合的診斷，因而不宜拘泥于診斷?；颊甙l(fā)病時(shí)間主要集中于凌晨，正是子夜一陽生、陰陽交替的時(shí)間，結(jié)合發(fā)病部位處于下焦，以及舌脈均提示陽虛、陰寒凝聚，辨證為腎陽虧虛、陰寒凝結(jié)肝經(jīng)。凌晨時(shí)分正是肝經(jīng)陽氣順應(yīng)自然之氣升發(fā)之時(shí)，從內(nèi)而出，但體內(nèi)陽氣不足，鼓動無力，受陰氣困擾，僅僅引動下焦寒氣，從而寒氣受陽氣鼓動上沖心胸，導(dǎo)致心慌等不適。治療應(yīng)著重于溫陽散寒為主。

周老認(rèn)為此寒非附子不能溫。附子味辛，氣溫，大熱，陽中之陽，無經(jīng)不達(dá)，走而不守，可佐群藥通行諸經(jīng)［2］。用附子量不大，卻亦能收到奇效。配伍吳茱萸、荔枝核、蘆巴子等入肝經(jīng)藥，可直達(dá)病所、肝腎并補(bǔ)。氣上沖者宜重鎮(zhèn)降逆，除龍骨、牡蠣外，加入沉香補(bǔ)相火，抑陰助陽，可引龍雷之火下藏于腎宮［2］。仲景善用附子，《傷寒論》和《金匱要略》中有關(guān)附子的配伍有附子和干姜、細(xì)辛、烏頭、甘草、白術(shù)、黃芩、黃連、茯苓等，均利用附子的溫?zé)嶂砸约訌?qiáng)驅(qū)除寒邪、水濕等，但未見附子和沉香配伍。周老突破傳統(tǒng)，將附子配伍沉香固火歸源，祛除腎中寒氣，疏肝調(diào)達(dá)、解痙止痛舒筋，同時(shí)沉香有較強(qiáng)的降逆之效。

［1］尤怡．金匱要略心典［M］．太原：山西出版集團(tuán)，2003．

［2］太醫(yī)院．藥性通考［M］．北京：學(xué)苑出版社，2006．