唐尚文,王 弘,王凌挺,趙泉來(lái)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

椎管內(nèi)血管脂肪瘤是一種少見(jiàn)的良性腫瘤，病因尚不清楚，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率占椎管內(nèi)腫瘤的0.14%～1.2%[1]。MRI可清楚顯示血管脂肪瘤的大小、形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)及其與椎管附近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，脂肪抑制序列及增強(qiáng)掃描具有較高的診斷價(jià)值[2]。2017年4月21日本院收治1例患者，經(jīng)手術(shù)及病理檢查，確診為椎管內(nèi)血管脂肪瘤，報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，55歲，因雙下肢麻木無(wú)力1年余，加重1月入院，患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力，呈持續(xù)性，休息后稍緩解，1月前麻木無(wú)力癥狀逐漸加重，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頸椎、腰椎MRI檢查，未見(jiàn)明顯異常。查體：臍水平以下平面感覺(jué)減退，左側(cè)拇背伸肌力3級(jí)，右側(cè)未見(jiàn)明顯異常，雙下肢肌張力未見(jiàn)明顯異常。雙下肢膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝反射存在，對(duì)稱。右側(cè)巴賓斯基征(±)，左側(cè)巴賓斯基征(+)。胸椎MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)如圖1所示。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌后，予手術(shù)治療，行T7雙側(cè)及T9雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，隨后行T7～9病灶切除術(shù)，術(shù)中仔細(xì)檢查硬膜，未見(jiàn)撕裂及破裂，見(jiàn)硬膜搏動(dòng)明顯，未見(jiàn)明顯滲漏。術(shù)后病理示：鏡檢見(jiàn)大量脂肪組織和擴(kuò)張的血管，血管大小不一，外觀不規(guī)則，血管間有少量纖維組織分隔?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，雙下肢麻木較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后1周佩戴頸胸腰支具下地活動(dòng)。術(shù)后復(fù)查X線提示胸椎內(nèi)固定在位，良好。

T7～9水平椎管內(nèi)后方髓外硬膜外梭形占位，大小約6.6 cm×1.2 cm，脊髓明顯受壓變細(xì)向前方移位、信號(hào)增高。a：T1WI呈高/低信號(hào)；b：T2WI呈高信號(hào);c：脂肪抑制序列呈高信號(hào);d：增強(qiáng)后，腫瘤呈現(xiàn)明顯不均勻性異常強(qiáng)化灶，邊界清楚。

圖1 患者胸椎MRI影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

椎管內(nèi)脂肪瘤由Berenbruch在1890年首次報(bào)道，在40～60歲年齡組中占主導(dǎo)地位，胸椎管內(nèi)最常見(jiàn)，有學(xué)者認(rèn)為胸段椎管低灌注，此段脊髓新生血管代償性增加，導(dǎo)致腫瘤好發(fā)于此處[3]，最多見(jiàn)于T8水平內(nèi)椎管[4]，其上述特點(diǎn)與本例報(bào)告相符。腫瘤呈暗紅色,質(zhì)軟,無(wú)包膜或包膜不完整。 腫瘤在椎管內(nèi)通常為縱行生長(zhǎng),呈典型的紡錘形,中段膨大。組織學(xué)上，血管脂肪瘤主要由兩種成分組成,脂肪成分通常與脂肪組織一致,而血管成分可有以下幾種：毛細(xì)血管、血竇、薄壁血管或含平滑肌的厚壁血管，以薄壁血管最為常見(jiàn)。

椎管內(nèi)血管脂肪瘤的診斷依賴于影像學(xué)檢查，MRI檢查具有較高的價(jià)值，確切的診斷仍然依賴病理檢查。鑒別診斷包括硬膜外脂肪變性、神經(jīng)鞘瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移、慢性硬膜外血腫和淋巴瘤。當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)椎體時(shí)，CT掃描的結(jié)果極其重要[5-7],最易誤診的是硬膜外脂肪瘤，其特征如下：脂肪瘤總是伴有脊柱裂，常見(jiàn)于 20歲的男性患者，多見(jiàn)于腰骶部位[6,8]，脂肪抑制序列對(duì)于這種腫瘤類型特別重要，這有助于鑒定小量的血管成分。

手術(shù)切除是椎管內(nèi)血管脂肪瘤一種有效的治療方法，無(wú)論是浸潤(rùn)型還是非浸潤(rùn)型[9]，均為良性，可手術(shù)切除，本例中瘤體與硬脊膜無(wú)明顯粘連，術(shù)中輕松完整剝離，考慮為非浸潤(rùn)型。當(dāng)腫瘤為浸潤(rùn)型時(shí)，與硬脊膜粘連嚴(yán)重，無(wú)法完整剝離，可予以亞切除，亦可達(dá)到椎管減壓的目的，切不可盲目追求腫瘤的完整切除。即使在亞切除的患者中，輔助放射治療對(duì)這種良性病變也是沒(méi)有必要的[10]。本例T7～9全椎板切除，增加了胸椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，利于患者早期下地活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，加用內(nèi)固定，患者術(shù)后1周即佩戴頸胸腰支具下地活動(dòng)。

血管脂肪瘤復(fù)發(fā)較少，嚴(yán)寧等[11]報(bào)告的9例椎管內(nèi)血管脂肪瘤患者，均接受手術(shù)治療，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，均未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本例患者尚未獲得長(zhǎng)期隨訪，其術(shù)后腫瘤是否會(huì)復(fù)發(fā)，仍有待進(jìn)一步觀察。

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