張 敏，余 翔，修 智，李 洋

(宣城市人民醫(yī)院 影像科，安徽 宣城 242000)

腹部占位性病變存在一定比例的外生性腫塊，同時(shí)腹腔部分臟器存在一定活動(dòng)度，因此單純以CT斷面圖像難以定位的病變并不少見(jiàn)[1-2]。本文收集了26例腹部占位病例，通過(guò)CT血管成像(CT angiography，CTA)圖像顯示病變供血?jiǎng)用}或與鄰近血管的關(guān)系，結(jié)合多平面重組(multiplane recombination,MPR)圖像分析、判定腫塊的起源，并與單純MPR重建圖像對(duì)比，以探討多層螺旋CT血管造影(multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)在腹部占位性病變定位診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年6月～2017年4月我院經(jīng)B超、CT掃描發(fā)現(xiàn)腹部占位性病變病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：病變位于腹腔內(nèi)，部分或完全突出于源器官，常規(guī)CT、超聲及臨床術(shù)前定位存在一定困難。所有病例均行腹部動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描。共26例納入研究，其中男性13例，女性13例，年齡44～75歲，平均(58.6±10.2)歲。22例患者經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)病變起源及性質(zhì)，4例血管性病變行腹部CTA明確病變性質(zhì)。

1.2 檢查方法 采用Philips Brilliance 16排螺旋CT機(jī)檢查。檢查前行常規(guī)腸道準(zhǔn)備，行平掃及增強(qiáng)掃描。使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入碘普羅胺(62.34 g/100 mL)80～100 mL，注射速度為3.5～4.0 mL/s，掃描參數(shù)為120 kV，250 mA，旋轉(zhuǎn)速度0.5～0.75 s/周，準(zhǔn)直器16×1.5 mm，螺距1，矩陣512×512，掃描層厚2～5 mm，重建層厚1 mm。所有病例行雙期或三期掃描。掃描數(shù)據(jù)傳入EBW V4.5工作站進(jìn)行后處理重建，選取動(dòng)脈期掃描數(shù)據(jù)行容積再現(xiàn)、最大密度投影重建，選取靜脈期掃描數(shù)據(jù)行MPR重建；并在PACS(浙江格林藍(lán)德信息技術(shù)有限公司)上進(jìn)行閱片分析。

1.3 圖像分析 由兩位有多年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師采用雙盲法對(duì)掃描及重建圖像分析診斷，意見(jiàn)有分歧時(shí)共同討論達(dá)成一致性診斷。研究分兩種方法，A方法：軸位圖像結(jié)合MPR圖像閱片，B方法：A方法基礎(chǔ)上再結(jié)合CTA圖像閱片，觀察項(xiàng)目：病灶的形態(tài)特征、生長(zhǎng)部位及與周?chē)K器的關(guān)系；重點(diǎn)觀察病變供血?jiǎng)用}及與周?chē)枪┭獎(jiǎng)用}的關(guān)系，存在多支供血?jiǎng)用}時(shí)選擇最粗的1支血管作為腫塊源器官供血?jiǎng)用}。影像診斷與手術(shù)及臨床對(duì)比，得到兩種方法定位診斷的準(zhǔn)確率。

2 結(jié)果

2.1 腫塊的起源及形態(tài)特征 26例病變中消化道來(lái)源病變8例(間質(zhì)瘤3例、結(jié)腸癌2例、橫結(jié)腸平滑肌肉瘤1例、盲腸血管瘤1例、闌尾黏液性囊腫1例)，卵巢及輸卵管來(lái)源4例(黏液性囊腺瘤1例、交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤1例、卵巢brenner瘤1例、輸卵管漿液性乳頭狀腺癌1例)，子宮來(lái)源1例(宮頸平滑肌瘤)，腎上腺來(lái)源1例(皮質(zhì)腺瘤)，腎臟來(lái)源5例(透明細(xì)胞癌4例，嫌色細(xì)胞癌1例)，腹膜腔或腹膜后腔隙來(lái)源3例(淋巴管瘤1例、脂肪肉瘤1例、盆腔包裹性積液并輸卵管慢性炎癥1例)，經(jīng)CTA診斷腎動(dòng)脈瘤1例、脾動(dòng)脈瘤2例、脾靜脈瘤1例。

本組26例占位性病變中，最大徑(6.23±5.33)cm(1.1～23.2 cm)。16例實(shí)質(zhì)性腫塊呈不規(guī)則團(tuán)塊狀，腫塊部分外生，對(duì)周?chē)K器不同程度壓迫、侵犯；6例囊性或囊實(shí)性病變多存在一定張力，1例左腎門(mén)區(qū)淋巴管瘤可見(jiàn)塑形生長(zhǎng)，囊性病變對(duì)周?chē)K器、血管呈壓迫或包繞改變；4例血管性病變呈邊緣光整的結(jié)節(jié)灶。

2.2 腫塊的供血?jiǎng)用}顯示情況 15例富血供病變，A方法軸位結(jié)合MPR圖像12例顯示腫瘤供血?jiǎng)用}(圖1a～h)。1例腹膜后脂肪肉瘤及1例橫結(jié)腸平滑肌肉瘤瘤體均較大，周?chē)K器正常解剖位置改變較大；1例腎癌患者腎盂侵犯嚴(yán)重，腫瘤最大徑位于腎盂內(nèi)；A方法難以理清上述3例腫塊與周?chē)艿年P(guān)系，B方法結(jié)合CTA圖像觀察可清晰顯示上述15例腫瘤供血?jiǎng)用}。

a～d為同一病例，女，48歲，“子宮頸”平滑肌瘤。a.CT增強(qiáng)平衡期宮頸區(qū)巨大實(shí)性占位，宮頸管受壓右前方移位，直腸前壁與病灶相貼；b、c.最大密度投影圖像可見(jiàn)右側(cè)子宮動(dòng)脈發(fā)出迂曲血管供血腫瘤(箭頭指示)，此為腫瘤主要供血?jiǎng)用}；d.VR圖像右側(cè)子宮動(dòng)脈所發(fā)出血管叢明顯較左側(cè)增多。e～h為同一病例，女，67歲，“右側(cè)腎上腺”皮質(zhì)腺瘤。e.CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期肝腎間隙腫塊顯示散在斑片狀明顯強(qiáng)化，左緣可見(jiàn)小血管影，主要由右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈發(fā)出(黑色箭頭)，病灶與肝臟緊貼；f.冠狀位最大密度投影圖像右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈緊貼腫塊左緣，供血腫瘤；g、h.最大密度投影及VR重建圖像右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈可見(jiàn)增粗。

圖1 兩例患者增強(qiáng)軸位及CTA圖像

7例乏血供或無(wú)血供病變，A方法依據(jù)病變與周?chē)K器的關(guān)系定位準(zhǔn)確3例，B方法結(jié)合CTA可顯示病變對(duì)周?chē)艿膲浩纫莆环较蚣鞍@情況，6例定位準(zhǔn)確。

3例動(dòng)脈瘤，兩種方法均可顯示瘤體與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。1例脾靜脈瘤樣擴(kuò)張病例因脾靜脈明顯強(qiáng)化，A方法不能明確為脾動(dòng)脈或脾靜脈來(lái)源，B方法CTA圖像顯示為脾靜脈分支局部呈瘤樣擴(kuò)張，診斷為脾靜脈瘤。

2.3 CTA+MPR、MPR定位診斷準(zhǔn)確率 本組26例占位性病變中，A方法定位準(zhǔn)確18例，準(zhǔn)確率69.2%；B方法25例病變定位準(zhǔn)確，準(zhǔn)確率達(dá)96.2%；兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.14，P<0.05)。1例盆腔左側(cè)巨大包裹性積液并左側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積液患者，上述兩種方法術(shù)前均錯(cuò)誤診斷為左側(cè)卵巢來(lái)源囊腫或囊腺瘤；另7例A方法定位錯(cuò)誤、定位不明者B方法定位準(zhǔn)確。

3 討論

腹腔占位性病變準(zhǔn)確定位是臨床制定下一步合理治療方案的前提，但往往因?yàn)槟[塊緊貼、甚至侵犯周?chē)K器，影像圖像上難以顯示腫塊與鄰近臟器的脂肪間隙，對(duì)于腫瘤的定位帶來(lái)困難。

3.1 實(shí)質(zhì)性臟器外生性腫瘤的定位診斷 腹盆腔實(shí)質(zhì)性臟器外生性腫瘤并不少見(jiàn)，一部分為腫瘤生長(zhǎng)特性所決定，一部分為原發(fā)臟器本身的結(jié)構(gòu)決定，如腎上腺及卵巢的體積較小或形態(tài)不規(guī)則。當(dāng)腫塊最大徑位于起源臟器之外，甚至以蒂與起源臟器相連時(shí)則定位困難。本組1例右側(cè)腎上腺巨大皮質(zhì)腺瘤與肝臟及右腎上極緊貼，腎上腺本身結(jié)構(gòu)纖薄，已難以顯示，CTA圖像右側(cè)腎上腺下動(dòng)脈供血腫瘤，最終準(zhǔn)確定位；2例卵巢腫瘤對(duì)周?chē)c管明顯推擠，CTA圖像可見(jiàn)患側(cè)卵巢增粗血管叢對(duì)腫塊局部呈杯口樣包繞改變，準(zhǔn)確定位。

部分腫瘤存在多支供血?jiǎng)用}、多源性供血?jiǎng)用}，但一般早期腫瘤都由源器官供血，隨著腫塊的增大，可出現(xiàn)源器官外新增供血?jiǎng)用}，仔細(xì)觀察找出最為粗大的初始供血?jiǎng)用}，進(jìn)而可評(píng)估腫瘤的源器官[3]。另外，通過(guò)腫瘤對(duì)周?chē)艿那治g情況，以及血管內(nèi)癌栓的形成來(lái)判定腫瘤的侵襲性，對(duì)于腫瘤的定位診斷也有較大價(jià)值，本組1例左腎透明細(xì)胞癌左腎動(dòng)脈分支明顯侵蝕變細(xì)并左腎靜脈癌栓形成，診斷為左腎惡性腫瘤，定位準(zhǔn)確。

3.2 消化道、腹腔及腹膜后腔隙起源病變的定位診斷 消化道本身存在一定活動(dòng)度，當(dāng)其起源的外生性腫塊壓迫源臟器及周?chē)K器使正常解剖位置發(fā)生改變，則增加定位難度[2]。而腹腔及腹膜后腔隙部分囊性或囊實(shí)性占位存在塑形生長(zhǎng)特征，與胃腸道相貼甚至推擠移位時(shí)則定位更加困難[4]。本組腸道來(lái)源8例病變中有7例為富血供實(shí)性腫瘤，其中1例橫結(jié)腸平滑肌肉瘤瘤體較大，周?chē)骨慌K器位置改變明顯，A方法定位困難，B方法圖像可顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，定位準(zhǔn)確；其余6例腫塊瘤體不大，2組圖像均可見(jiàn)供血?jiǎng)用}，定位相對(duì)容易。

腸系膜來(lái)源、腹腔或腹膜后腔隙來(lái)源的囊性病變定位相對(duì)較難，此類(lèi)病變一般僅囊壁、分隔輕度強(qiáng)化或無(wú)強(qiáng)化，難以顯示供血?jiǎng)用}，可依據(jù)周?chē)芘c病變的關(guān)系判定病灶起源。本組1例盆腔左側(cè)包裹性積液A、B兩種方法均誤診為左側(cè)卵巢來(lái)源囊腺瘤，回顧性圖像分析因合并左側(cè)輸卵管慢性炎癥伴積水，雖可見(jiàn)到患側(cè)卵巢血管叢稍增粗，但未見(jiàn)血管叢對(duì)囊性包塊杯口樣包繞。

3.3 腹腔內(nèi)小結(jié)節(jié)灶的定位診斷 既往學(xué)界公認(rèn)腹腔內(nèi)較大腫塊往往定位困難，本組26例病例中有4例結(jié)節(jié)直徑<1.5 cm，其中2例為腫瘤術(shù)后復(fù)查病例，2例為超聲體檢或CT平掃中發(fā)現(xiàn)腹腔結(jié)節(jié)灶；3例結(jié)節(jié)灶位于脾門(mén)部，與鄰近脾門(mén)部血管、胰尾或腎上腺相貼；1例結(jié)節(jié)灶位于左腎門(mén)部，與腎門(mén)血管及輸尿管相貼。單純CT增強(qiáng)軸位圖像對(duì)于上述結(jié)節(jié)灶定位、定性存在困難。CTA圖像結(jié)合MPR圖像能夠明確顯示2例脾門(mén)結(jié)節(jié)及1例左腎門(mén)結(jié)節(jié)為脾動(dòng)脈或腎動(dòng)脈起源動(dòng)脈瘤，并顯示結(jié)節(jié)基底部的寬窄及瘤體內(nèi)的血栓、硬斑塊情況；1例脾門(mén)結(jié)節(jié)因動(dòng)脈期掃描時(shí)間稍延遲至結(jié)節(jié)灶明顯強(qiáng)化，軸位圖像與脾動(dòng)脈相貼，難以定位，VR及最大密度投影圖像結(jié)節(jié)灶顯影程度低于脾動(dòng)脈，且位于脾靜脈走行區(qū)，診斷為脾靜脈瘤。脾動(dòng)脈瘤在內(nèi)臟動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，當(dāng)其合并妊娠、布加綜合征等危險(xiǎn)因素時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[5]，因此明確上述結(jié)節(jié)灶的定位，甚至定性診斷，對(duì)臨床預(yù)后評(píng)估十分重要。

MSCTA作為一種無(wú)創(chuàng)的動(dòng)脈血管顯影技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于各種動(dòng)脈血管疾病的診斷中[6-7]。隨著影像檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，腹部細(xì)小血管在MSCTA圖像上也能夠清晰顯示，這為研究腫瘤的供血?jiǎng)用}提供了較好的選擇，MSCTA已不再單一地被作為血管性疾病的檢查手段，而是逐步被廣泛應(yīng)用于腫瘤的診斷、分期以及療效評(píng)價(jià)當(dāng)中[8]。作為腹部多期增強(qiáng)掃描的補(bǔ)充，CTA結(jié)合MPR能夠有效提高占位性病變定位診斷的準(zhǔn)確率。

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