浦征宇，羅 玲，許琴芳，林錦輝，張詠康，趙振軍

(東莞市第八人民醫(yī)院 東莞市兒童醫(yī)院 小兒外科，廣東 東莞 523325)

腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已被廣泛應用并日趨成熟[1]，因其手術時間短、術中出血少、切口小、術后恢復快而深受醫(yī)生及患者青睞[2]，尤其在發(fā)現(xiàn)和處理對側隱匿性鞘狀突未閉中有明顯優(yōu)勢[3]。腹腔鏡術式也被不斷的改進，由初始的三孔法逐漸演變?yōu)閱慰追?，以求達到更加微創(chuàng)的目的，近年來研究更多的是疝氣針的發(fā)明和改良。本研究回顧總結我院2015年8月～2016年8月收治的253例小兒腹股溝斜疝，觀察采用自制改良的單凹槽單疝氣針行腹腔鏡下小兒疝囊高位結扎術的可行性以及相比傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2015年8月～2016年8月收治的253例小兒腹股溝斜疝患兒根據不同術式分成2組，A組124例采用自制改良的單凹槽單疝氣針實施疝囊高位結扎術，B組129例采用傳統(tǒng)雪橇疝氣鉤針實施疝囊高位結扎術。病例選擇<6歲可復性非巨大疝，性別不限。疝針資料：改良的單凹槽單疝針，穿刺頭端設計成類似硬膜外穿刺針的斜狀面，遠端適當打磨成扁平狀，以便于操作時緊貼腹膜分離輸精管和精索血管。針芯背側設計成單凹槽，前面成45°角，用于鉤線用；后面呈80°角，用于推線用。經過改良的疝針，前后各有一個角度，掛線后退回針鞘，但不完全退入鞘內，退至鞘斜面剛好遮住凹槽，并形成一鏤空(圖1)。雪橇鉤針為江西龍弘志醫(yī)療器械有限公司生產，型號S401.711弧形(圖2)和S401.709直形(圖3)。

1.2 手術方法 A組：采用氣管插管全身麻醉，取頭低腳高體位，氣腹壓力設置8～10 mmHg，臍部置入5 mm腹腔鏡，在平臍右側腹直肌外緣穿刺3 mmTrocar，置入分離鉗輔助。在內環(huán)口體表投影點稍外上方用帶有“7”號絲線的自制改良單凹槽單疝氣針(圖1)垂直刺破皮膚及皮下肌肉組織達腹膜外間隙，先沿內側腹膜外間隙繞行內環(huán)口半圈達“12”點方向刺破腹膜出針至腹腔內，推動針芯用后凹槽彈出絲線線頭留于腹腔內，線尾留于體外。退出疝氣針至內環(huán)口外上方腹膜外間隙處，再沿外側腹膜外間隙繞行內環(huán)口半圈達“12”點同一處出針進入腹腔內，推動針芯用前凹槽將之前留于腹腔內線頭鉤出體外，打結于皮下完成疝囊結扎。B組：氣腹、Trocar放置同A組，先用雪橇針(圖2)穿刺。沿內側腹膜外間隙繞行內環(huán)口半圈達“12”點方向刺破腹膜出針留線頭至腹腔內，而后退出雪橇針改用帶鞘的鉤針(圖3)重新經原先皮膚穿刺點垂直進針沿外側腹膜外間隙繞行內環(huán)口半圈達“12”點同一處出針進入腹腔內，將腹腔內線頭鉤出體外，打結于皮下完成疝囊結扎。

圖1 自制改良單凹槽單疝氣針

圖2 雪橇針(型號S401.711弧形)

圖3 鉤針(型號S401.709直形)

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數據的統(tǒng)計與分析，2組患兒在手術操作方便性(手術時間)方面比較采用t檢驗，對術中腹膜破損、兩次穿刺是否同一隧道、術后疼痛反應、術后穿刺點硬結反應、術后復發(fā)率等方面的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組均順利完成腹腔鏡疝囊高位結扎術，術后隨訪6個月，均無陰囊血腫、切口感染、腸粘連、睪丸高位、睪丸萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。在手術操作方便性(手術時間)方面，A組病例因少了退針和二次穿刺過程，故在時間上稍微縮短一些，但差異無統(tǒng)計學意義。在術后疼痛反應方面，A組有7例，B組有6例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術中發(fā)生腹膜破損有4例，B組有27例；A組兩次穿刺均在同一皮下隧道內完成，B組兩次穿刺在同一隧道內只有73例；A組患兒有1例出現(xiàn)明顯的硬結反應，觸摸局部有不適感，術后1個月明顯，6個月仍未消退但是有軟化，B組有16例，術后半個月至1個月之內明顯，6個月仍存在，沒有明顯軟化；A組無復發(fā)，B組有4例復發(fā)。上述4個方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒術中、術后相關數據比較

組別例數平均手術時間/min術中腹膜破損n(%)兩次穿刺同一隧道n(%)術后疼痛n(%)硬結反應n(%)斜疝復發(fā)n(%)A12413．70±4．204(3．23)124(100)7(5．65)1(0．81)0(0)B12914．21±4．5127(20．93)73(56．59)6(4．65)16(12．40)4(3．10)χ2/t-1．67710．2569．130．12813．575．19P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

3 討論

小兒腹股溝斜疝發(fā)病率約1.5%，是小兒外科常見病，病因多為鞘狀突未閉或者閉鎖不全，需手術治療。因小兒斜疝不存在腹壁薄弱，故6歲以下只需行單純疝囊高位結扎術即可[4]。1982年Ger首次報道腹腔鏡下疝囊高位結扎術，1995年Takehara報道腹腔鏡輔助下經皮穿刺腹膜外疝囊結扎術，小兒疝的微創(chuàng)手術不斷被改進并形成多種不同術式的改良[5]。腹腔鏡小兒疝囊高位結扎術易于掌握，術中視野清晰，術后并發(fā)癥少，并且在發(fā)現(xiàn)對側隱匿疝和處理雙側疝等方面有明顯的優(yōu)勢，將來終會成為小兒疝手術的標準術式[6]。目前腹腔鏡手術雖然已發(fā)展為日趨成熟的微創(chuàng)技術，但在細節(jié)上仍需要廣大外科醫(yī)生不斷探索。本研究中2組病例均采用兩孔法實施腹腔鏡下疝囊高位結扎術，不同的是所使用的疝穿刺針。B組使用的疝氣針為比較傳統(tǒng)的一套器械，有兩根不同類型的針：第一根為雪橇針，前端扁平，帶針眼，針尖較尖,且針頭較直,分離腹膜后間隙時容易損傷腹膜，導致多處腹膜穿孔，本組共有27例在術中作分離時腹膜被不同程度撕裂損傷，而A組僅有4例。筆者在本研究之前已熟練掌握腹腔鏡下疝囊高位結扎術中分離腹膜的操作技巧，因此B組腹膜被多次穿破并非手術技術本身原因而造成，并且因為針頭寬而扁，腹膜孔增大，易至腹膜撕裂。第二根為帶鞘鉤針，但是需要重新穿刺經皮下腹壁組織達到腹膜外間隙。在二次穿刺過程中肯定會造成二次損傷，增加出血概率，并且兩次穿刺難免會產生兩條隧道，導致結扎皮下組織過多。B組只有73例在二次穿刺時經過同一隧道，而A組全部在同一隧道。有時為了讓兩次穿刺經過同一個隧道而重復穿刺操作，反而加重局部損傷，比如腹膜被多次穿破、皮下出血增多，甚至有潛在的損傷腹壁下動脈和髂血管的危險性。腹膜被多次穿破后，疝囊即便已經高位結扎，在結扎線近端仍有潛在的間隙通向腹股溝管，一旦術后短期內患兒出現(xiàn)咳嗽等導致腹壓增高的因素，疝復發(fā)概率增加，Xiang[7]也認為多次穿破腹膜是導致疝復發(fā)的原因之一。反復穿刺會導致皮下出血增多，術后因出血沒有及時吸收而出現(xiàn)局部機化，出現(xiàn)穿刺點皮下硬結，導致局部不適。再者結扎過多皮下組織后線結表淺，引起局部線結反應，形成異常包塊，伴隨明顯不適感。王小艷等[8]認為結扎過多皮下組織，活動時結扎線的張力增加，容易斷開或割斷腹膜，導致疝復發(fā)。B組中有16例出現(xiàn)了明顯的穿刺點皮下硬結，筆者認為和結扎過多疝囊外組織和反復穿刺形成瘢痕有直接關系。在研究選取病例時筆者已經排除了巨大疝，因為巨大疝相對于普通疝而言術后更易復發(fā)[9]，所以筆者認為多次刺破腹膜和過多結扎疝囊外組織降低結扎線張力是造成本組病例復發(fā)的原因。A組使用了自制的改良單凹槽單疝氣針進行腹壁的穿刺。經過改良的疝針，凹槽前后各有一個角度，并且在針芯退回鞘內后形成一鏤空，這樣既可避免穿刺過程中鉤掛組織引起副損傷，又不易割斷結扎線。疝氣針在操作過程中僅需一次穿刺腹壁，始終在腹膜外間隙分離，加上疝氣針前端圓潤，不易刺破腹膜。經過一整圈的分離腹膜后，不遺留腹膜縫隙而達到完全結扎，并且體外打結線結可經腹壁穿刺的單一通道送達肌層以下的腹膜外間隙，不會結扎神經或疝囊外過多的脂肪肌肉組織。這種單一穿刺后打結于肌層以下的優(yōu)點有：使疝囊結扎線得到最高的張力，降低疝復發(fā)率；線結位于肌層以下深部組織，皮下無線結，術后穿刺點觸診無異物感，患兒無不適感。本組病例中無復發(fā)，有1例出現(xiàn)皮下硬結，筆者認為是穿刺點局部瘢痕所致，并非線結表淺而形成。通過對2組病例對比分析，筆者認為使用自制改良單凹槽單疝氣針行腹腔鏡疝囊高位結扎術，較雪橇疝氣鉤針有明顯的優(yōu)勢，術中可減少腹膜的撕裂，并且兩次穿刺能經同一皮下隧道，術后可減少穿刺點硬結，降低術后傷口局部不適感及復發(fā)率。

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