黃愛(ài)軍 ，靳 松 ，陳麗萍 ，林 昆 ，李亞杰 ，項(xiàng) 煒

(1.中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 骨科，廣東 深圳 518033；2.深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，廣東 深圳 518049)

胸腰段脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)度較大的腰段，且形成生理后凸，以維持脊柱的矢狀位平衡，胸腰段的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致胸腰段容易受損傷[1]。有手術(shù)指征的腰椎椎體壓縮性骨折的治療經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展，已形成了以椎弓根釘棒系統(tǒng)行復(fù)位和固定的治療方案。但隨著基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的發(fā)展，對(duì)于腰椎體壓縮性骨折的固定方式出現(xiàn)了單節(jié)段、雙節(jié)段、三節(jié)段固定三種方案，不同的固定方案對(duì)患者椎體高度及Cobb角的恢復(fù)及腰椎活動(dòng)度、并發(fā)癥的發(fā)生率均有不同的影響，本文總結(jié)2012年7月～2016年7月我科采用后路經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療的腰椎椎體壓縮性骨折的手術(shù)患者的資料，比較不同固定節(jié)段對(duì)患者臨床療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年7月～2016年7月收治的腰椎椎體壓縮性骨折行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定患者36例臨床資料，其中男20例，女16例，年齡32～65歲，平均(40.5±4.5)歲，術(shù)后隨訪32例。將32例具有完整資料的患者按固定節(jié)段的不同分為單節(jié)段固定組(A組，7例)、雙節(jié)段固定組(B組，10例)、三節(jié)段固定組(C組，15例)。A組：男4例，女3例；年齡32～40歲，平均(35.5±3.6)歲，椎體壓縮程度均為Ⅱ度。B組：男7例，女3例；年齡34～48歲，平均(42.6±2.8)歲，椎體壓縮程度Ⅱ度7例，Ⅲ度3例；C組：男7例，女8例；年齡36～65歲，平均(45.6±5.3)歲，椎體壓縮程度Ⅱ度4例，Ⅲ度11例。

1.2 影像學(xué)資料 患者術(shù)前均行腰椎正側(cè)位片、過(guò)伸過(guò)屈位片、腰椎CT、腰椎MRI檢查，腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片排除脊柱不穩(wěn)定，CT主要判斷受傷椎體上下終板的完整性；MRI證實(shí)椎體后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)完整，椎體為新鮮骨折，無(wú)病理改變。

1.3 內(nèi)固定材料 椎弓根釘棒系統(tǒng)選用強(qiáng)生(上海)椎弓根固定系統(tǒng)(商品名：SYNTHES)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 3組患者術(shù)前均行正側(cè)位及動(dòng)力位X線片、CT及MRI檢查，明確骨折情況。通過(guò)3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后切口引流量、X線統(tǒng)計(jì)分析骨折椎體前緣壓縮率及Cobb角來(lái)評(píng)估臨床療效。

1.5 手術(shù)方法(以第一腰椎椎體骨折為例) 經(jīng)氣管插管全麻后，病人取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作后路正中切口，以第一腰椎棘突為中心根據(jù)固定的節(jié)段確定切口長(zhǎng)短。切開(kāi)皮膚，皮下組織及深筋膜,小心保護(hù)棘上和棘間韌帶，緊貼椎板剝離棘突旁肌肉，直至顯露橫突。按術(shù)前計(jì)劃常規(guī)置入椎弓根螺釘，單節(jié)段固定T12、L1或L1、L2，雙節(jié)段固定T12、L2，三節(jié)段固定L1～L3；在椎弓根螺釘之間安裝連接桿，并適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙以恢復(fù)椎體高度，將椎弓根螺釘之間加壓固定。術(shù)后3組患者臥床1周后囑患者在胸-腰-骶矯形支具保護(hù)下起床活動(dòng)，逐漸進(jìn)行腰部功能鍛煉，3個(gè)月后恢復(fù)日?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍手術(shù)期情況比較 所有患者隨訪10～12個(gè)月，無(wú)死亡、大血管損傷和截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，隨訪見(jiàn)7個(gè)月內(nèi)骨折愈合，植入傷椎的椎弓根螺釘對(duì)骨折愈合無(wú)影響。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。各組手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后傷口引流量比較見(jiàn)表1。

表1 3組患者圍手術(shù)期情況比較

組別手術(shù)切口長(zhǎng)度/cm術(shù)中出血量/mL手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后傷口引流量/mL單節(jié)段固定組(n=7)7．2±0．5a37．1±7．6a81．4±9．0a35．7±9．8a雙節(jié)段固定組(n=10)8．5±0．5b46．0±8．4a77．0±8．2a49．0±8．8b三節(jié)段固定組(n=15)8．4±0．5b57．3±11．6b98．7±10．6b52．0±12．6bF14．41710．64417．4855．378P0．0000．0000．0000．010

注：多組間兩兩比較符號(hào)不同表示P<0.05。

2.2 3組患者手術(shù)前后和拆除內(nèi)固定前Cobb角變化比較 單節(jié)段固定組、雙節(jié)段固定組和三節(jié)段固定組手術(shù)前后和拆除內(nèi)固定前Cobb角的變化情況詳見(jiàn)表2。

表2 3組患者Cobb角變化比較 °

注：各組手術(shù)前、后和拆除內(nèi)固定前3組間兩兩比較，*P<0.05。

2.3 3組患者手術(shù)前后和拆除內(nèi)固定前腰椎椎體前緣壓縮率比較 單節(jié)段固定組、雙節(jié)段固定組和三節(jié)段固定組手術(shù)前后和拆除內(nèi)固定前椎體前緣壓縮率的變化情況詳見(jiàn)表3。

表3 3組患者腰椎椎體前緣壓縮率比較 %

注：手術(shù)前、后和拆除內(nèi)固定前3組間兩兩比較，*P<0.05；手術(shù)前、后和拆除內(nèi)固定前3組間兩兩比較符號(hào)不同表示P<0.05。

57歲男性，第一腰椎壓縮性骨折，行T12、L2四枚錐弓根釘固定。

圖1 第一腰椎壓縮性骨折行雙節(jié)段固定

56歲女性，第一腰椎壓縮性骨折，行T12、L1四枚錐弓根釘固定。

圖2 第一腰椎壓縮性骨折行單節(jié)段固定

3 討論

胸腰段脊柱位于胸椎后突及腰椎前突的交界處，由固定的胸椎轉(zhuǎn)換為活動(dòng)度較大的腰椎，是活動(dòng)應(yīng)力及負(fù)重應(yīng)力的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，這一特點(diǎn)決定了胸腰段脊柱骨折的高發(fā)性，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[2]胸腰段(T11～L2)占62.9%。對(duì)于椎體壓縮性骨折行切開(kāi)復(fù)位后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的手術(shù)指征為：①有明確外傷史，椎體前緣壓縮達(dá)到或超過(guò)1/2，或者有骨折塊凸入椎管，超過(guò)椎管容積的1/5；② 術(shù)前CT見(jiàn)脊柱后柱無(wú)骨折或MRI證實(shí)椎體后方韌帶復(fù)合體無(wú)斷裂；③無(wú)脊髓神經(jīng)功能損害表現(xiàn)。近年來(lái)隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于此類患者最大的改變?cè)谟趦?nèi)固定節(jié)段的改變。

43歲女性，第一腰椎壓縮性骨折，行T12、L1、L2六枚錐弓根釘固定。

圖3 第一腰椎壓縮性骨折行三節(jié)段固定

對(duì)于有手術(shù)指征的腰椎椎體壓縮性骨折，最經(jīng)典的固定方式為固定傷椎的上下方椎體，通過(guò)椎間盤、前縱韌帶等牽拉恢復(fù)傷椎椎體的高度，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，雙節(jié)段固定因力臂較長(zhǎng)，在后路末行融合的情況下，因應(yīng)力集中及疲勞效應(yīng)，容易出現(xiàn)椎弓根螺釘斷裂，本組病例中唯一的斷釘病例發(fā)生于雙節(jié)段固定組。另一方面雙節(jié)段固定術(shù)后以傷椎為中心的三個(gè)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能消失，容易出現(xiàn)腰背部不適，加速相鄰節(jié)段的退變。為改善雙節(jié)段固定的不足，近年來(lái)出現(xiàn)了另外兩種固定方式。①單節(jié)段固定：?jiǎn)喂?jié)段固定技術(shù)因固定節(jié)段短，對(duì)椎弓根螺釘?shù)奈恢眉胺较蛴幸欢ㄒ螅覐?fù)位空間受到一定限制，應(yīng)用具有一定的局限性。有研究[3-4]認(rèn)為單節(jié)段固定技術(shù)適用于外傷導(dǎo)致的各種壓縮性骨折(壓縮不超過(guò)椎體高度的1/2)、爆裂性骨折(骨折塊無(wú)明顯突入椎管)、椎弓根完整的Chance骨折；尤其適合于屈曲-牽張型損傷的骨折。因?yàn)樽倒葆斒峭ㄟ^(guò)牽引纖維環(huán)、前縱韌帶、后縱韌帶間接復(fù)位骨折椎體，所以要求前、后縱韌帶及終板纖維環(huán)完整[5]。后路單節(jié)段固定具有固定節(jié)段最小化，對(duì)脊柱整體生物力學(xué)干擾小的優(yōu)點(diǎn)，可以最大限度減少脊柱退變；且縱向連接棒變短，可降低內(nèi)固定系統(tǒng)的應(yīng)力負(fù)荷，減少內(nèi)固定斷裂的可能，更好地維持椎體復(fù)位后的高度[6-7]。本研究A組7例中未發(fā)生繼釘并發(fā)癥，術(shù)中出血量較雙節(jié)段固定組少，手術(shù)切口短，但單節(jié)段固定組術(shù)后及拆除內(nèi)固定時(shí)的Cobb角和椎體壓縮率均高于其他2組，說(shuō)明單節(jié)段固定組因固定節(jié)段少，切口小，所以出血少，但是對(duì)于壓縮椎體的復(fù)位比雙節(jié)段固定組及三節(jié)段固定組差。②三節(jié)段固定：為分散應(yīng)力，降低內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)，Yen等[8]提出經(jīng)傷椎打入2枚螺釘形成3椎6釘?shù)膬?nèi)固定系統(tǒng)，以減少傷椎復(fù)位丟失，避免椎弓根螺釘斷裂的并發(fā)癥。在牛腰椎模型上的生物力學(xué)研究表明：3椎6釘內(nèi)固定系統(tǒng)較3椎4釘內(nèi)固定系統(tǒng)軸向抗壓能力增強(qiáng)160%，抗屈能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%[9]，說(shuō)明增加的兩枚椎弓根螺釘具有較好的力學(xué)作用。袁強(qiáng)等[10]通過(guò)有限元分析證明3椎6釘內(nèi)固定系統(tǒng)中，上、下兩端的椎弓根螺釘可以減少40%～60%的彎矩，通過(guò)分散應(yīng)力減少了各個(gè)螺釘?shù)呢?fù)荷，有助于減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。本研究行三節(jié)段固定的15個(gè)病例中，無(wú)斷釘并發(fā)癥的發(fā)生，與雙節(jié)段固定相比，雖然手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，術(shù)中出血增加，但術(shù)后引流量及手術(shù)切口長(zhǎng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三節(jié)段固定組術(shù)后Cobb角和椎體前緣壓縮率優(yōu)于單節(jié)段固定組，與雙節(jié)段固定組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所以三節(jié)段固定組因固定可靠，對(duì)于壓縮椎體的復(fù)位及復(fù)位的維持優(yōu)于其他2組，且發(fā)生斷釘并發(fā)癥的機(jī)會(huì)降低。

綜上所述，腰椎壓縮性骨折行單節(jié)段固定可以減少斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生，因固定節(jié)段減少，可以降低腰椎退行性變的發(fā)生，對(duì)于椎間盤及前縱韌帶完善的患者可以獲得較好的遠(yuǎn)期郊果。雙節(jié)段固定和三節(jié)段固定適用于所有需要手術(shù)的患者，行三節(jié)段固定可以獲得更好的復(fù)位和更低的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究因病例數(shù)較小，隨訪時(shí)間短，對(duì)研究結(jié)果可能存在一定影響，所以還需要進(jìn)一步觀察更多的臨床資料以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。

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