趙彥萍 王娟

摘要：通過(guò)深入了解中醫(yī)治療卒中相關(guān)性肺炎的認(rèn)識(shí)，充分利用中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步加深中醫(yī)藥在治療卒中相關(guān)性肺炎的認(rèn)知。

關(guān)鍵詞：中醫(yī);卒中相關(guān)性肺炎;辨證論治

中圖分類號(hào)：R2561? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ?文章編號(hào)：1007-2349（2018）05-0096-02

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）最早于2003年由Hiker等人提出[1]，據(jù)近年來(lái)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，2012年全球死因排行榜中腦血管疾病排名第二，并且絕大多數(shù)患者死于其并發(fā)癥。腦卒中是我國(guó)常見(jiàn)的腦血管疾病，具有較高的病殘率和病死率，降低肺部感染率即提高卒中相關(guān)性肺炎的救治成功[2]。盡管目前西醫(yī)診治 SAP 已有規(guī)范的指南，但該病的控制在臨床上仍有極大的困難，究其原因，主要與患者本身機(jī)體功能障礙、混合感染、耐藥菌產(chǎn)生、不合理應(yīng)用抗生素等有很大關(guān)系，這也為中醫(yī)藥在該病的治療上發(fā)揮優(yōu)勢(shì)提供了契機(jī)。

1 古代中醫(yī)對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)與卒中相關(guān)性肺炎相匹配的中醫(yī)學(xué)病名。因卒中相關(guān)性肺炎并發(fā)于腦卒中后，臨床表現(xiàn)多與肺系病證有關(guān)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“喘證”、“肺熱病”、“風(fēng)溫病”等范疇。古代中醫(yī)并無(wú)卒中相關(guān)性肺炎的病名，但典籍中早有對(duì)其相關(guān)癥狀的描述。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》便有“今夫熱病者，皆傷寒之類”的論述，提出：“凡病傷寒而成溫者，先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑”?！胺螣帷辈∶滓?jiàn)于《素問(wèn)·刺熱篇》：“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱，熱爭(zhēng)則喘咳，痛走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒”，對(duì)其臨床表現(xiàn)以及體征進(jìn)行了描述，是最早論及肺熱癥的記載。風(fēng)溫病名首見(jiàn)于《傷寒論》，為太陽(yáng)溫病誤治后的變證，與后來(lái)的風(fēng)溫病并非一意。宋·龐安時(shí)著《傷寒總病論》中提出“病人素傷于風(fēng)，因復(fù)傷于熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫”，對(duì)風(fēng)溫病的病因、病位、及癥狀、治法有了創(chuàng)新性的認(rèn)識(shí)。至清代，葉天士提出“風(fēng)溫者，春月受風(fēng)，其氣已溫，……肺位最高，邪必先傷;此手太陰氣分先病，失治則入手厥陰心包絡(luò)，血分亦傷”。明確了風(fēng)溫病的病因病機(jī)、傳變特點(diǎn)和治療原則。其“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌钡恼撌鲋两袢允秋L(fēng)溫肺熱病的傳變和辨證治療依據(jù)。

2 中醫(yī)對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)將卒中相關(guān)性肺炎歸屬為中醫(yī)內(nèi)科急癥中的風(fēng)溫肺熱病范疇，認(rèn)為本病多因機(jī)體正氣不足，衛(wèi)不御外，營(yíng)不守內(nèi)，導(dǎo)致抗病能力低下，感受風(fēng)熱之邪而發(fā)病。

2.1.正氣虛衰疾病的發(fā)展往往取決于人體正氣的強(qiáng)弱。所謂“邪之所湊，其氣必虛”，卒中相關(guān)性肺炎患者多因素體虧虛、病久正氣耗傷等致正氣虛衰，易于感邪，且感邪后正氣無(wú)力御邪而致邪氣徜徉入里，邪氣允盛損氣傷陰使正氣愈發(fā)虛弱，反復(fù)感邪而致纏綿難愈。

2.2.痰熱壅肺邪毒入里，熱傷肺津，痰熱糾結(jié)，阻于肺絡(luò)，肺氣郁滯，致痰熱愈發(fā)壅盛，甚則動(dòng)血?jiǎng)语L(fēng)，窮閉神昏。氣分痰熱壅盛，尤易隨風(fēng)溫之邪內(nèi)陷阻閉心包。

2.3.熱毒熾盛毒邪邪勢(shì)強(qiáng)盛、起病急驟、傳變迅速，具有溫、熱、火、炎特性，為火熱邪氣之盛，亦可總稱為一類致病物質(zhì)，可導(dǎo)致溫?zé)岵“l(fā)病的原因之一，故有“熱從毒生”的說(shuō)法。毒與他邪糾結(jié)，更可使發(fā)熱、咳喘等病勢(shì)加重，更易傳變，因而葉天士曾有“熱勝毒甚”的論斷。

2.4.瘀熱傷陰熱為陽(yáng)邪，最易耗氣傷陰。故素體陰虛者，如感溫?zé)嶂埃瑹嶙脐幰?，則更易致陰虧血少而成疲;夾有癖血，必氣機(jī)不暢，久而因疲致虛，熱毒之邪極易灼傷陰血，陰血虧耗，血行不暢而凝滯，傷陰更甚。

綜上，正虛、邪實(shí)為卒中相關(guān)性肺炎主要病機(jī)。正虛以氣虛、陰虛為主，邪實(shí)以痰熱瘀毒壅阻于肺為主。

3 卒中相關(guān)性肺炎的辨證分型及其證治

《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]對(duì)風(fēng)溫肺熱病的分型為：風(fēng)熱犯肺證，痰熱壅肺證，肺胃熱盛證，熱閉心包證，氣陰兩虛證，邪陷正脫證。

《丹溪心法附余·中風(fēng)》：“火載痰上，所以舌強(qiáng)不語(yǔ)，口眼 斜，痰涎壅盛也”，說(shuō)明痰為中風(fēng)的重要病理因素。《醫(yī)宗金鑒》載：“肥人多中風(fēng)者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也，肺為氣出入之道。人肥則氣急，急則肺邪盛……故痰涎壅盛?！闭f(shuō)明痰為導(dǎo)致中風(fēng)后“氣急”、“肺邪盛”的重要因素。楊軍英[4]將 50 例 SAP 患者分為研究組和對(duì)照組，研究組使用痰熱清注射液靜滴，療程為 10 天，結(jié)果研究組患者體溫恢復(fù)、肺部啰音、咳嗽停止時(shí)間等均早于對(duì)照組，治療總有效率為 92%，而對(duì)照組為 64%，說(shuō)明清熱化痰法對(duì)痰熱壅肺型 SAP 患者的治療效果確切。袁長(zhǎng)津自擬“宣肺清痰飲”由華蓋散合小柴胡湯加減而成，以宣肺解表清熱為法[5]，結(jié)果治療組在總有效率、治愈時(shí)間及神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分上均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<005）。吳江瑩等[6]認(rèn)為 SAP 與肺脾有密切關(guān)系，肺脾俱病產(chǎn)生的虛、痰、熱貫穿 SAP 的病程始終，為 SAP 的根本病機(jī)，故治療 SAP 當(dāng)從肺脾入手。本證治宜培土生金，扶正固本，以健脾益氣、理氣化痰為法。中風(fēng)發(fā)生后隨著病程的延長(zhǎng)，風(fēng)證逐漸消退，痰、熱、瘀逐漸成為病機(jī)的核心，此時(shí)痰熱壅肺，兼有瘀血內(nèi)阻，瘀阻肺絡(luò)，肺氣更加閉郁，痰瘀互結(jié)，留而不去，纏綿難愈。何淼等[7]認(rèn)為中老年患者陰精不足，致脈絡(luò)涸澀，亦可導(dǎo)致血瘀，肺脾氣虛，運(yùn)化失司，易致痰液壅滯，痰瘀交阻，肺氣壅滯，從而產(chǎn)生咳嗽、喘息等并發(fā)癥狀。故對(duì)于此證患者，治宜活血化瘀，兼以化痰清熱。

綜上，卒中相關(guān)性肺炎主要依據(jù)風(fēng)溫肺熱病的治法，總以清熱解毒、清肺化痰、宣肺通腑、益氣養(yǎng)陰等為法。

4 小結(jié)

總體而言，中醫(yī)治療卒中相關(guān)性肺炎具有較為廣闊的發(fā)展前景和切實(shí)肯定的療效，加強(qiáng)療效指標(biāo)的研究與探索，可進(jìn)一步加深中醫(yī)藥在治療 SAP 的認(rèn)識(shí)。因此，通過(guò)深入了解中醫(yī)對(duì)卒中相關(guān)性肺炎的認(rèn)識(shí)，充分利用中西醫(yī)兩大治療優(yōu)勢(shì)，有望最大程度縮短患者患病時(shí)間，減少抗感染藥物的使用，改善患者預(yù)后。

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[6]吳江瑩，劉曉新從肺脾論治卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)臨床思路[J].天津中醫(yī)藥，2012，29（6）：559-561

[7]何淼，計(jì)高榮，沈曉紅，等扶正祛瘀化痰法治療急性缺血性腦卒中的療效及其對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)防作用[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，28（3）：20-22