盛平衛(wèi)，何巧飛，薛陳晨，徐小云（指導）

（1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外一科，上海 201501；2.上海市金山區(qū)朱涇社區(qū)服務中心中醫(yī)科，上海 201500）

銀屑病以紅斑或丘疹上堆集多層銀白色鱗屑，剝?nèi)[屑，露出發(fā)亮的薄膜，再抓有點狀出為特征［1］。筆者自擬升麻透疹方治療銀屑病血熱證療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共86例，均為我院外一科2016年6月至2017年6月門診患者。男53例、女33例，年齡21～65歲，病程最長8年、最短 6個月，一年四季皮疹未減輕45例、夏季好轉(zhuǎn)但皮疹未完全消退33例、秋冬發(fā)作春夏緩解8例。

西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中國臨床皮膚病學》［2］。大多急性發(fā)病。初起一般為炎性紅色丘疹，約粟粒至綠豆大小，以后可逐漸擴大或融合成為棕紅色斑塊，邊界清楚，周圍有炎性紅暈，基底浸潤明顯，表面覆蓋多層干燥的銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，則逐漸露出一層淡紅發(fā)亮的半透明薄膜，這是表皮內(nèi)棘細胞層，稱薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，即達到真皮乳頭層的頂部，此處的毛細血管被刮破，則出現(xiàn)小出血點，稱點狀出血現(xiàn)象。

中醫(yī)證候診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)外科學》［3］為血熱證。主癥為皮損不斷增多，顏色焮紅，篩狀出血點明顯，鱗屑增多，瘙癢，或夏季加重。兼癥為常伴有怕熱，大便干結(jié)，小溲黃赤。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦滑。

納入標準：符合銀屑病的中、西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)血熱證的證候診斷，年齡21～65歲，病程6個月～8年，無心、肝、腎功能明顯異常。

2 治療方法

用升麻透疹方。升麻6～15g，鱉甲15g，烏梢蛇10g，蟬蛻6g，僵蠶6g，大青葉15g，板藍根15g，生槐米15g，陳皮6～9g，紫草12g，生地黃15g，黃連3～5g，玄參20g，玉竹10g。瘙癢嚴重加荊芥9g、防風9g以加強疏風解表止癢，胃脘飽脹不適或胃納差加六神曲15g、茯苓15g、生白術(shù)10g以健脾消食，舌苔厚膩陳皮可加至12g或加蒼術(shù)9g、紫蘇梗15g以健脾燥濕，服藥后大便次數(shù)明顯增多且稀爛去玄參、玉竹、生地黃、鱉甲先煎1～2h，同時余藥冷水浸泡1h，鱉甲煎好后將浸泡好的中藥放入其中，用武火煮沸改文火煮20～30min，取藥汁150～200mL，續(xù)加等量冷水進行二煎，取汁等量，兩次煎取之藥汁混合，分早晚2次飯后1h溫服。月經(jīng)期停服。28天為一療程，2個療程后觀察療效。

3 觀察指標

PASI評分［4］參照銀屑病皮損面積及嚴重程度評分表（PASI），記錄不良反應發(fā)生情況。3個月后觀察復發(fā)率。

4 療效標準

用尼莫地平法進行評價。［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］×100%。痊愈：積分減少大于等于90%。好轉(zhuǎn)：積分減少20%～89%。無效：積分減少小于20%，或皮損無變化，或加重。

用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析處理，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

5 治療結(jié)果

痊愈48例（55.8%），好轉(zhuǎn)32例（37.2%），無效6例（7.0%），總有效率93.0%。

初診時PASI分值最大為60分，最小值為4分，中位數(shù)為13.5分。經(jīng)過4個療程的治療后，PASI分值最大值為7分，最小值為3分，中位數(shù)為4分。

治療過程中未見不良反應（包括過敏性皮膚瘙癢、血壓異常、胃腸道反應、肝腎功能異常等）。

結(jié)束治療后3個月回訪，治愈者未見復發(fā)，好轉(zhuǎn)者中有4位因飲食油膩、喝酒等出現(xiàn)皮疹增多。

6 病案舉例

季某，男，56歲，2016年4月20日初診。6年前在無明顯誘因出現(xiàn)全身皮疹，伴瘙癢，抓后有脫屑，初期夏天皮疹能自行消退，秋冬季發(fā)作，曾在外院用中西藥治療，病情仍有反復，近2年皮疹一年四季不消退，也無好轉(zhuǎn)。刻下全身皮疹，伴瘙癢嚴重，影響夜間睡眠，皮屑增多，皮膚干痛，大便日行1次，質(zhì)中偏爛，但每次便后沖洗總有大便黏在馬桶邊上。平素喜歡喝酒，吃辛辣油膩食物，日常生活較有規(guī)律，不熬夜。查全身散在分布斑塊狀皮疹，以頭部、胸背部、二下肢伸側(cè)為主，大小不一，最大者有手掌大小，上覆皮屑增厚、色淡白，無法完全剝離，皮膚觸之似牛皮革，有明顯的緊繃感，硬而缺乏彈性，部分皮疹四周皮膚色偏紅，舌紅苔薄黃膩，脈浮數(shù)。為血熱內(nèi)蘊證，治以清熱涼血、透疹止癢為主，用升麻透疹方加減。升麻15g，烏梢蛇10g，蟬蛻6g，僵蠶6g，大青葉15g，板藍根15g，生槐米15g，陳皮6g，紫草12g，生地黃15g，黃連5g，鱉甲15g（先煎），玄參20g，玉竹10g，茯苓10g，荊芥9g。14劑，每日1劑，煎煮2次，分早晚2次飯后1h溫服，每次100～150mL。禁食辛辣油膩、海鮮等發(fā)物，尤其是禁喝酒。2周后復診，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，夜間睡眠正常，大便通暢，日行1次，便后沖洗馬桶邊再無黏滯物，無腹痛腹瀉，但全身皮疹未見明顯改變，察其舌紅苔薄膩，脈浮數(shù)，續(xù)用前方14劑。三診，每日晨起床單上脫屑較前增多，瘙癢基本消失，全身皮疹明顯變薄，皮膚彈性好轉(zhuǎn)，無以往的緊繃感，舌紅苔薄，脈浮數(shù)。原方去烏梢蛇、蟬蛻、黃連，減升麻9g，14劑。四診，全身皮疹明顯減少、減小、變薄，皮屑基本消退，晨起床單上脫屑已很少，無瘙癢，頭皮干凈，查新皮膚色淡紅，無觸痛，皮膚彈性基本恢復，舌紅苔薄，脈浮數(shù)，前方減升麻6g，14劑。半年后電話隨訪，告知4診后皮疹完全消失，整個秋冬季銀屑病也未復發(fā)。

7 體 會

銀屑病當“從血論治”?！囤w炳南臨床經(jīng)驗集》［5］說：“……血熱的形成，與多種因素有關(guān)?？梢砸驗槠咔閮?nèi)傷，氣機壅滯，郁久化火，以致心火亢盛；因為心主血脈，心火亢盛則熱伏營血或因飲食失節(jié)，過食腥葷動風的食物，以致脾胃失和，氣機不暢，郁久化熱……外因方面主要是由于外受風邪或挾雜燥熱之邪客于皮膚，內(nèi)外合邪而發(fā)病，熱壅血絡則發(fā)紅斑，風熱燥盛肌膚失養(yǎng)則皮膚發(fā)疹，搔之屑起，色白而癢?！泵鞔_指出了血熱證的形成過程及臨床治療用藥的側(cè)重點。朱仁康老中醫(yī)認為銀屑病實際是由氣分有熱，郁久化毒，毒熱波及營血而致“血熱”，“血分有熱”是銀屑病的主要病因，“血熱”病機貫穿銀屑病治療的始終。治療以清熱涼血為主，善用生地、紫草、生槐花等清熱涼血藥與大青葉、白鮮皮、銀花藤等解毒藥配伍［6］。

血熱證銀屑病大多因為血熱毒邪內(nèi)郁血分，復感風熱之邪，蘊結(jié)肌膚發(fā)出而見斑疹。但年久日深，熱毒之邪深伏于血分，無法完全透出，故取張仲景升麻鱉甲湯及中醫(yī)皮科名家劉復興之經(jīng)驗方白疕方而成升麻透疹方。方中以升麻、鱉甲為君藥，《本草新編》云“升麻，味苦、甘，氣平、微寒，浮而升，陽也，無毒。入足陽明、太陰之經(jīng)。能升脾胃之氣”。又云“夫升麻之可多用者，發(fā)斑之癥也。凡熱不太甚，必不發(fā)斑，惟其內(nèi)熱之甚，故發(fā)出于外，而皮毛堅固，不能遽出，故見斑而不能驟散也”。借升麻引諸藥出于皮毛，而斑乃盡消。升麻用量6～15g，其透達熱毒和涼血消斑的功效才更明顯，切不可少用，量小無效。鱉甲性涼，入陰分，具有滋陰潛陽的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》云“鱉甲味咸平。主心腹癥瘕堅積，寒熱。去痞息肉，陰蝕，痔惡肉。生池澤”?！侗窘?jīng)疏證》云“鱉蹣跚不前而色青，是斂風于木也”。又云 “以肉里甲，此其形為柔中有剛，陰中有陽。水木之化，乃鐘于柔中有剛，陰中有陽之內(nèi)，是故癥瘕堅積之在心腹者可除，痞疾之外有寒熱者可去”。升麻的透斑解毒功效與鱉甲的滋陰潛陽功效相配，既可透達伏于陰分的血熱毒邪、使內(nèi)之郁結(jié)可化，又潛降虛陽，而且鱉甲對升麻又起到監(jiān)制作用，兩者相承相制，配伍精當。烏梢蛇、蟬蛻、僵蠶、陳皮解表透疹，烏梢蛇、僵蠶其性辛散，又善祛風通絡以止癢，可協(xié)助升麻將透出的血熱毒邪迅速從皮膚的衛(wèi)表散出。大青葉、板藍根、生槐米、黃連為苦寒之品，可清火熱毒邪，火熱除則紅斑自消，協(xié)助鱉甲清解伏于陰分的血熱之毒，共為臣藥。玄參、玉竹、紫草、地黃善清血分之熱，為使藥。諸藥配伍，寒溫并用、相互制約，以清熱涼血解毒為主，輔以祛風通絡、調(diào)理氣血，使陰分血熱得清，皮膚紅斑自消，風熱毒邪從肌膚之表消散則皮疹瘙癢自止，營衛(wèi)和調(diào)、全身氣血運行順暢、氣血充則肌膚得養(yǎng)而鱗屑不生。