首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 那開(kāi)憲

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床第二位最常見(jiàn)的心律失常。房顫在一般人群中發(fā)生率0.77%(30～85歲)，隨著年齡的增長(zhǎng)，房顫的發(fā)生率也隨之增加。房顫具有較高的致死率和致殘率，其血栓栓塞并發(fā)癥是其致殘、致死的主要原因。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)很多房顫患者對(duì)自己所患房顫均不以為然，不進(jìn)行抗凝或射頻消融等治療，一旦發(fā)生腦卒中才開(kāi)始重視。

病例

劉某，65歲，患高血壓10年，糖尿病6年，其父母均患高血壓，糖尿病。3年前由朋友介紹找筆者看病，當(dāng)時(shí)患者服用蒙諾10mg/qd，血壓高達(dá)190/110mmHg，常常感到頭暈、頭痛、心悸，做腦CT示雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗塞；做心電圖示頻繁房性早搏，做動(dòng)態(tài)心電圖示頻繁房性早搏、陣發(fā)性房顫；做超聲心動(dòng)圖示左心室肥厚；每日服用拜糖平50mg tid，血糖控制得也不好，餐前血糖8.1～9.6mmol/L，餐后血糖10～13.5mmol/L，糖化血紅蛋白9%。于是筆者動(dòng)員他用胰島素控制血糖，服用拜新同30mg bid及蒙諾10mg/qd降壓治療，并建議其做射頻消融術(shù)以治療房性心律失常。如果不做射頻消融術(shù)，應(yīng)該服用華法林進(jìn)行抗凝治療?；颊咄庵委熖悄虿〖案哐獕?，但不同意做射頻消融術(shù)或用華法林抗凝治療，認(rèn)為沒(méi)有必要，且自己又無(wú)癥狀，也不需要其他抗心律失常藥物治療。由于患者心室率較快，80～90次/分，經(jīng)過(guò)再三勸說(shuō)，同意服用倍他樂(lè)克及阿司匹林治療。經(jīng)治療，血糖及血壓控制滿(mǎn)意，也無(wú)任何不適，但是門(mén)診每一次檢查，患者頻繁房性早搏及陣發(fā)性房顫仍存在。在以后的多次門(mén)診隨訪(fǎng)過(guò)程中，筆者曾多次告知患者房顫的危害性，動(dòng)員患者做射頻消融術(shù)，或服用華法林抗凝治療，均遭到拒絕。他還告訴筆者，他有幾個(gè)朋友都是房顫，也沒(méi)有進(jìn)行任何治療，活得都很好。之后，有1年多的時(shí)間他沒(méi)有來(lái)找筆者看病，朋友說(shuō)，該患者一直按筆者的方法治療糖尿病及高血壓，效果很好，但由于怕筆者再動(dòng)員他做射頻消融術(shù)，所以不敢來(lái)找筆者。2個(gè)月前，筆者在急診科發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)偏癱了，不能夠說(shuō)話(huà)。神經(jīng)科醫(yī)生說(shuō)，該患者這一次腦卒中與房顫有關(guān)。住院后，家人及患者都很后悔，表示“要是早聽(tīng)您的話(huà)就好了”。

目前對(duì)房顫危害性的認(rèn)識(shí)

以往，人們把房顫與其他心律失常同等對(duì)待，認(rèn)為在人群中房顫的發(fā)生率僅為0.3%～0.4%，其危險(xiǎn)性遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如高度房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)等嚴(yán)重心律失常。但近年研究表明，房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常表現(xiàn)之一，發(fā)生率僅次于竇性心律失常及早搏，在心律失常中占第二位，男性為女性2倍。隨著年齡增長(zhǎng)，房顫的發(fā)生率呈直線(xiàn)上升，60歲以上發(fā)生率為4%，75歲以上發(fā)生率可高達(dá)10%以上，在有器質(zhì)性心臟病病人中房顫發(fā)生率可達(dá)4%～6%，當(dāng)發(fā)生心臟擴(kuò)大及伴有心功能不全時(shí)房顫發(fā)病率可高達(dá)40%。如此高的房顫發(fā)生率是其他心律失常不可比擬的。流行病學(xué)研究表明，在過(guò)去的20年中，房顫患者增長(zhǎng)了13%，估計(jì)在未來(lái)的50年，隨著人口的老齡化，房顫患者至少會(huì)增長(zhǎng)1倍，屆時(shí)，80歲以上老人中房顫的發(fā)病率可高達(dá)50%以上。

在正常竇性心律時(shí)，心房的收縮對(duì)維持心搏出量是十分重要的。當(dāng)發(fā)生房顫時(shí)，心房失去了有效的收縮功能，不能承擔(dān)起增加心室舒張末容量的義務(wù)，尤其是伴有快速心室率時(shí)，更影響了心臟的功能，加重原有的心臟病，導(dǎo)致明顯心功能不全。劃時(shí)代的Framinghm心臟研究顯示，房顫患者死亡危險(xiǎn)較無(wú)房顫者高1.5～1.9倍，心血管疾病合并房顫者，總死亡率增長(zhǎng)1倍，住院率增長(zhǎng)2～3倍。房顫所致腦卒中發(fā)生率為無(wú)房顫者5～6倍，非風(fēng)濕性心臟病房顫發(fā)生栓塞危險(xiǎn)性是無(wú)房顫者的5.6倍，60歲以上者發(fā)生腦卒中有7%～31%是由房顫引起的。研究發(fā)現(xiàn)，由房顫所致的腦卒中有較高致殘率和死亡率，給社會(huì)和家庭造成極為沉重的負(fù)擔(dān)。研究顯示，與對(duì)照組相比，房顫患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)4～18倍，且10%為致死性卒中，房顫患者卒中后死亡風(fēng)險(xiǎn)的增高一直持續(xù)至7～8年。因此，抗凝治療在房顫治療中的重要性已上升到第一位。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)，房顫能使心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)3倍，房顫成為心臟性猝死發(fā)生的內(nèi)在危險(xiǎn)因素之一。2013年英國(guó)國(guó)家健康研究院發(fā)表的兩項(xiàng)“美國(guó)兩個(gè)社區(qū)人群的房顫能增加心臟性猝死”的研究報(bào)告，首次證實(shí)特發(fā)性房顫能使心臟性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍。其增加心臟性猝死的機(jī)制包括房顫和心室顫動(dòng)有共同遺傳學(xué)基礎(chǔ)；房顫能成為引發(fā)心室顫動(dòng)其他病理學(xué)因素的協(xié)同者；交感激活橋接二者。心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的資料亦提示，18%心室顫動(dòng)與3%室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生前的上游心律為心房顫動(dòng)。房顫增加心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)的心臟電生理機(jī)制包括心室肌不應(yīng)期與前心動(dòng)周期呈反變規(guī)律和“短-長(zhǎng)-短”現(xiàn)象?！岸?長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象與室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)間的關(guān)系已有充分證據(jù)。而房顫心律時(shí)，RR間期絕對(duì)不整，本身可形成短長(zhǎng)RR間期的前后組合，此時(shí)再出現(xiàn)一次短聯(lián)律間期的室性早搏時(shí)，則形成或組合成心室RR間期的“短-長(zhǎng)-短”周期現(xiàn)象，誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)心臟性猝死，這形成了“房顫-心室顫動(dòng)-猝死”新的疾病鏈。可見(jiàn)，房顫并非一般的良性心律失常，而是社會(huì)及醫(yī)務(wù)界急需解決的一種嚴(yán)重危害人類(lèi)生命健康的疾病。